SMILE术后早期前房形态变化的相关研究

0 引言

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction SMILE)自2011年在我国开展以来，以其切口小、术后视力恢复的预测性好及角膜生物力学的稳定性，成为目前角膜屈光手术的主流。但关于SMILE术后前房深度(anterior chamber depth，ACD)变化的相关研究少有报道。既往有一些关于LASIK手术后ACD的变化，由于研究设备和研究对象的不同，没有统一的定论。有的研究认为术后ACD变浅[1-2]，有的则认为没有变化[3]。ACD、前房角(anterior chamber angle, ACA)、前房容积(anterior chamber volume, ACV)均是眼前节的重要参数，对于屈光手术后患者来说，其准确测量有着重要的意义。首先，准确测量ACD和前房角是诊断和随访闭角型青光眼的关键。有些研究认为,ACD和ACV的大小是引起闭角型青光眼的主要因素[4]。理论上说，近视患者行角膜屈光手术是不会增加其患闭角型青光眼的几率，但是临床上仍应该排除这种几率，以更好地说明角膜屈光手术的安全性和有效性。其次，有部分角膜屈光手术后患者出现屈光回退，愿意选择可植入式眼内镜(implantable collamet lens, ICL)植入术来进行二次增效。那么屈光手术后ACD的准确评估，可以更好地预测患者前房是否有足够的空间可以植入ICL晶状体。另外，随着ICL手术的不断发展，目前仍然还有更多新型晶状体的研发，比如能够矫正老视的V6型人工晶状体，现在还在临床试验中[5]。随着人们生活质量的提高，对看近需求的增多，会有越来越多屈光手术后患者在出现老视时可考虑接受这种晶状体，以实现完全摘镜的愿望。那么角膜屈光手术后ACD的准确评估及测量就显得尤为重要。本次研究主要运用Pentacam来观察和记录SMILE手术后ACD及其相关参数的变化。

1 对象和方法

1.1对象收集2018-12/2019-01在武汉艾格眼科医院接受SMILE手术治疗的患者39例74眼，其中男13例26眼，女26例48眼。按照术前等效球镜度数(球镜+1/2柱镜)分为中低度近视组(≤-6.00D)和高度近视组(>-6.00D)。中低度近视组患者23例44眼，平均年龄24.1±5.6岁，平均屈光度为-4.4±1.2DS/0.7±0.5DC。高度近视组16例30眼，平均年龄23.8±4.9岁，平均屈光度为-6.5±0.6DS/0.9±0.5DC。纳入标准：(1)年龄18～40岁,男女不限，心理健康;(2)所有患者均完善术前相关检查，排除相关禁忌证,最佳矫正视力≥0.8；(3)连续2a每年屈光度数的改变≤0.50D;(4)停戴软性角膜接触镜大于1wk或硬性角膜接触镜大于3wk;(5)无其他眼部器质性疾病史、外伤史及手术史等;(6)无影响手术恢复的全身器质性病变。排除标准：(1)有眼部活动性疾病;(2)眼压>21mmHg,有青光眼病史，或疑似青光眼患者;(3)已明确有圆锥角膜或可疑圆锥角膜的患者; (4)确诊有自身免疫性或结缔组织疾病; (5)有眼部外伤史或手术史;(6)有精神、心理疾病患者。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),屈光度有统计学意义(P<0.01),具有可比性。所有患者知情同意，本研究经过医院伦理学会批准。

1.2方法所有手术均为同一位医生完成。手术设定的能量为140nJ,频率为500KHz，负压吸引时间均为23s，所有患者手术顺利，无1例发生负压脱失。手术帽的设定为120mm,直径7.5mm,手术光区的设定为6.5mm，边切角为90°，微小切口的设计均在12∶00位，大小为2mm，基底的厚度为15μm。激光扫描均先扫描透镜下层，再扫描角膜帽。然后依次分离透镜上、下表面，用显微镊将分离好的透镜从小切口中取出，并仔细检查透镜是否完整。用平衡盐溶液适度冲洗结膜囊，最后用海绵棒将多余水分吸尽后完成手术。

术后当天患者常规左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液点眼6次。术后第1d复查，0.1%氟米龙滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、0.1%玻璃酸钠滴眼液常规点眼，4次/d，左氧氟沙星滴眼液1wk后停用，0.1%氟米龙滴眼液每周减量1次，常规点眼1mo。0.1%玻璃酸钠滴眼液最少使用1mo。

所有患者手术前后常规检查，包括视力、眼压(眼压计NIDEK nt-510)、综合验光(综合验光仪NIDEK AOS-1500)、A超测量角膜厚度、角膜地形图、散瞳后前置镜查眼底。

采用Pentacam眼前节分析系统检查，检查均在暗室里进行，选择QS为OK的图像，每只眼测量2次，取平均值。记录其中央ACD、平均ACA、ACV。角膜后表面高度参考角膜中央4mm区域最佳拟合球面(best fit sphere，BFS)，以角膜顶点为中心记录角膜中央后表面高度(posterior central elevation, PCE)，并计算术后与术前的差值(均以术前BFS为同一参照体测量)，正值提示角膜后表面前凸,负值提示角膜后表面变平、后移。

采用负镜法测量调节幅度(AMP)，分别测量左右眼。遮盖非测试眼，将测试眼矫正到最好视力，注视视标(近距最佳视力的上一行视标)，并保持视标清晰。逐步在测试眼前增加负镜片，以-0.25D为单位，直至被检者出现视标持续模糊的瞬间。所添加的负镜片度数总和的绝对值加上视标离眼镜距离的倒数(即2.5D)，即为该患者的调节幅度。遮盖已测试眼，同样的方法测量另一眼。所有患者的测量均由同一位验光师完成，每次测量2次，取其平均值进行数据分析。

2 结果

2.1两组患者手术前后前房相关参数和AMP及PCE的变化中低度近视组手术前后ACD、 ACV、 AMP、PCE比较差异均有统计学意义(P<0.01),ACA比较差异无统计学意义(F=0.575,P=0.633)。术后1d，1wk，1mo ACD较术前均减小，差异均有统计学意义(P<0.01),术后1d与1wk、1wk与1mo比较均差异无统计学意义(P>0.05)；ACV术后各个时间点较术前均减小，差异有统计学意义(P<0.01),术后1d与1wk、1wk与1mo，差异均无统计学意义(P>0.05)；PCE术后各个时间点较术前均减小，差异有统计学意义(P<0.01)；AMP术后1d，1wk较术前减小，差异有统计学意义(P<0.01)，术后1mo时已接近术前，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

时间ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)AMP(D)PCE(μm)术前3.18±0.21201.1±29.341.4±4.58.4±2.62.1±2.1术后1d3.10±0.21187.9±27.141.6±4.66.5±1.61±2.2术后1wk3.11±0.21187±26.441.2±3.87±1.71.2±2.3术后1mo3.12±0.2187.7±24.941.2±4.18.3±1.91.1±1.9 F9.95337.8760.57525.83811.070P<0.01<0.010.633<0.01<0.01

时间ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)AMP(D)PCE(μm)术前3.25±0.2204.1±3142.4±3.18.9±22.4±2.7术后1d3.18±0.19194.5±2742.3±3.66.8±1.91.4±2.7术后1wk3.16±0.19194.5±28.642.1±4.67.9±1.41.1±2.8术后1mo3.23±0.24196.5±31.740.7±4.58.9±1.51.4±2.9 F8.6988.5973.60811.0386.677P0.001<0.010.025<0.01<0.01

高度近视组手术前后ACD、 ACV、AMP、PCE比较差异均有统计学意义(P<0.01)，ACA比较差异有统计学意义(P<0.05)。ACD：术后1d，1wk较术前均减小，差异有统计学意义(P<0.01)，术后1mo与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1d与1wk比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1wk与1mo差异有统计学意义(P<0.01);ACV：术后各个时间点较术前均减小，差异均有统计学意义(P<0.01)，术后1d与1wk、1wk与1mo比较，差异均无统计学意义(P>0.05);ACA：术后1d，1wk与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1mo与术前相比差异有统计学意义(P<0.05);PCE：术后各个时间点较术前均减小，差异有统计学意义(均P<0.01);AMP术后1d、1wk较术前减小，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1mo与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组患者术后各时间点与术前ACD差值比较两组患者术后各时间点与术前ACD差值比较时间差异有统计学意义，而组间及组间×时间差异无统计学意义(F组间=0.179,P组间=0.673；F时间=6.341,P时间=0.003；F组间×时间=2.568,P组间×时间=0.087)，见表3。

2.3两组患者术后ACD与各参数的相关性两组患者术后ACD与ACA、ACV均呈正相关性(图1～4)。其中中低度近视组术后ACD与AMP呈正相关性(r=0.301,P<0.01)，与PCE呈较弱的正相关性(r=0.161,P<0.05)；高度近视组术后ACD与AMP、PCE则无相关性(r=0.069、0.103,均P>0.05)。

图1 中低度近视组术后ACD和ACA相关性。

图2 中低度近视组术后ACD和ACV的相关性。

分组眼数术后1d术后1wk术后1mo中低度近视组44-0.08±0.09-0.07±0.12-0.06±0.11高度近视组30-0.08±0.08a-0.09±0.08-0.02±0.15a

注:aP<0.05vs同组术后1wk。

图3 高度近视组术后ACD和ACA相关性。

图4 高度近视组术后ACD和ACV的相关性。

3 讨论

本研究主要采用Pentacam眼前节分析系统观察SMILE术后ACD的变化。Pentacam眼前节成像系统又称旋转scheimpflug图像系统，采用光源为波长475nm的二极管激光，旋转的测量探头进行眼前段扫描。Scheimpflug照像的优点为聚焦景深大，图像清晰。该仪器1s可扫描25条线，测量并分析25000个点，可以完整地三维重建眼前节结构，对角膜、前房、虹膜、晶状体进行定量检测。其操作简单、分辨率高、非接触性、无创性，在临床的应用非常广泛。近些年来，很多研究者通过Pentacam进行有关ACA及ACD的研究，研究表明在测量ACD和ACA等方面与超声生物显微镜相比无明显统计学差异[6]；与前节OCT也具有较好的一致性和重复性[7]。

本次研究通过参考BFS，记录PCE,发现术后PCE变小，提示术后角膜后表面后移。通过以前大量学者的研究，我们认为角膜屈光术后角膜后表面是稳定的[10-11]，对于测量的准确性仍有一定的争议。也有人认为LASIK术后角膜后表面前移[12]。张耀花等[2]在SMILE术后前房形态变化的研究中也发现术后1mo时PCE变小，与本次研究结果相同。其认为PCE变小是术后ACD变浅的原因之一,但其后移量不足以完全解释前房变浅。在本次研究中我们也发现中低度近视组，ACD与PCE呈较弱的正相关性。通过对相关文献的学习我们发现，大部分研究都认为屈光手术后ACD的变化主要与角膜后表面高度和晶状体前表面形态的变化有关[8]。本次研究中我们对比了两组患者术后各个时间点与术前的变化(ΔACD)均无统计学差异，其中术后1mo时中低度近视组较术前减小0.06±0.11mm，高度近视组减小0.02±0.15mm，但此时两组患者PCE较术前均减小1.0±0.2mm。所以我们认为术后早期ACD减小不仅是因为角膜后表面后移，也不能排除晶状体前表面前移的可能。

目前，国内外关于SMILE手术后ACD改变的相关研究较少，本研究对不同屈光度患者分组，首次通过对不同屈光度患者SMILE术后调节幅度的变化来分析术后ACD的变化与术后调节力变化的相关性。调节幅度即人眼能够产生的最大调节力，当人们所需要的调节力大于调节幅度的一半以上，就会出现视疲劳症状。本次研究结果显示，不论是中低度近视还是高度近视组，屈光术后早期调节幅度均较术前降低，至术后1mo时已接近术前，这和大部分研究结果相似[13-14]。SMILE术后早期大部分患者多处于正视的轻度远视状态，由于屈光状态改变，调节幅度降低，视近物时需要使用的调节力增加，相应的睫状肌收缩明显。睫状肌收缩，悬韧带松弛，晶状体厚度增加、直径变小，前级部明显前突，导致ACD变浅[15]。Dubbelman等[16]也发现在调节力增强时，晶状体变得更加弯曲，周边变得更加平坦，同时向角膜中心移位。Wang等[17]应用IOL Master、A型超声和Pentacam等仪器测量LASIK手术前后ACD和晶状体厚度，发现术后ACD变浅、晶状体厚度增加。综合以上，我们认为SMILE术后调节力的变化是引起晶状体前表面形态变化的主要原因。本次研究也发现了中低度近视组ACD与AMP呈正相关，高度近视组ACD与AMP没有相关性。为什么不同屈光度的患者ACD与AMP的相关性也会不同？大部分研究都认为高度近视患者眼轴长、巩膜胶原纤维减少，我们分析其相关性是否和不同屈光度患者，角膜生物力学、巩膜的硬度以及角膜的粘弹性有一定的关联？当然，对于这一结论的推理还需要我们在以后的学习中更加深入的研究和探讨。

我们的研究表明不论是高度近视还是中低度近视组，术后早期ACV均减小。术后1mo时，高度近视组ACA较术前减小，中低度近视组术后则无明显变化。两组患者术后ACD均和ACA、ACV有较强的正相关性，这与大部分的研究结果均一致[2,18]。

正如前文所说，ACD和ACA是诊断和随访闭角型青光眼的关键。那么SMILE手术后ACD、ACV及ACA减小，是否会影响眼压的变化？众所周知，角膜屈光手术后测量的眼压是降低的。普遍认为是因为术后角膜厚度降低，角膜曲率的变化引起测量值的降低，而并非其真实眼压。对于真实眼压的变化一直存在一定的争议,一些研究基于动物实验和临床观察，认为屈光手术后没有低眼压的症状[19]；有些研究认为LASIK手术中负压吸引使小梁网扩张[20]，术后眼压降低可能真实存在。对于SMILE术后眼压的测量也受角膜阻力因子(CRF)、角膜滞后量(CH)等多种因素的影响，只有等角膜生物力学稳定、激素类眼药水停药后，眼压的测量才能更加稳定[21]，分析前房参数ACD、ACV和ACA的变化对眼压的影响才更有意义。如果想进一步了解术后真实的眼压的变化与ACD、ACV、ACA之间的相关性，就要更进一步观察至术后3mo及更长时间。当然，本次研究也有一定的局限性：(1)本次研究时间较短，样本也不够多，有些类似的研究已观察术后3～6mo。(2)关于ACD的测量我们采用的均是中央ACD，由于测量设备的限制不能测量其他方位的ACD。比如：上方、下方、鼻侧及颞侧。

综合以上，我们发现SMILE术后早期，屈光度不同，前房形态变化也不同。中低度近视组ACD、ACV均较术前减小,ACA无明显变化。高度近视组ACD术后1d, 1wk较术前减小，至术后1mo与术前相比无明显变化，ACV较术前减小，ACA术后1mo时减小，其他时间与术前相比无明显变化。我们认为SMILE术后早期ACD的变化与角膜后表面的高度和术后调节力的改变有关。