实时超声弹性成像技术结合血清促甲状腺激素在甲状腺微小乳头状癌诊断中的价值*

刘立梅 杨胜波

（遵义市第一人民医院、遵义医科大学第三附属医院B超诊断室，遵义 563000）

微小乳头状癌指原发病灶最大直径小于1 cm的甲状腺癌[1]，由于病灶微小且起病隐匿，伴有或不伴有淋巴结转移，患者早期无明显自觉症状，且多数患者起病时伴有甲状腺良性结节，故常规超声对其诊断效果较差。实时超声弹性成像技术是通过检测甲状腺组织不同部位的硬度差别并进行成像进而达到诊断诊断目的的一种超声技术[2]，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）是反映机体甲状腺功能的一种因子，由于甲状腺疾病大多会影响甲状腺功能，引起TSH 分泌水平异常。相关研究表明[3]，TSH 表达水平与甲状腺癌发生发展密切相关，本研究中采用实时超声弹性成像技术结合血清TSH 检测对甲状腺微小乳头状癌进行诊断，并通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析其诊断价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月于本院接受手术治疗的甲状腺微小结节患者60 例（共145 个结节）作为研究对象，纳入标准[4]：（1）均行甲状腺切除术治疗并经病理证实为微小甲状腺占位病变；（2）结节直径≤1 cm；（3）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）既往接受甲状腺手术治疗者；（2）甲状腺疾病复发或甲状腺囊肿者；（3）实时超声弹性成像时无法使检查区域调节至2 倍以上者。60 例患者年龄18～75 岁，平均年龄为（44.8±6.2）岁；男22 例，女38 例。

1.2 检查方法

采用LOGIQ E9 超声诊断仪（上海涵飞医疗器械有限公司），配备频率6～15 MHz 的线阵探头。患者取仰卧位，先给予患者常规超声检查，对结节的一般情况进行观察。而后选择弹性成像模式，以病灶范围2～3 倍为探查区，于病灶部位应用探头行微小振动，仔细对显示屏上的压力指标进行观察，以满格为宜。二维图像和弹性图像均在屏幕上显示，弹性成像图显示彩色编码，其代表不同组织的弹性，蓝色代表组织较硬，红色代表组织较软，绿色表示探查区内组织的平均硬度。

血清TSH 检测方法：所有患者于入院当天及健康体检者于体检当天清晨抽取空腹外周肘正中静脉血液5 mL 于抗凝试管，离心（半径8 cm，转速3 000 r/min）10 min 后留取血清标本，保存-80℃温度，集中待测，检测时由指定同一检测员检测标本，采用化学发光法检测受试者血清TSH，试剂盒购自上海语纯生物科技有限公司，所有操作步骤严格按照说明书进行。

1.3 评估标准

弹性评分标准[5]：病灶内蓝色区域越大，评级越高，表示结节硬度越高。0级：弹性图像显示病灶为红绿蓝相间；1级：弹性图像显示病灶与周围组织均为绿色；2级：弹性图像显示病灶为绿色，周围部分组织为蓝色；3级：弹性图像显示病灶为蓝色，周围部分组织为绿色，或蓝绿相间，1∶1的红蓝比例；4级：弹性图像显示病灶基本为蓝色。0级～2级可评估为良性结节，3级～4级评估为恶性结节。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料均符合正态分布，以±s表示，两组间比较进行独立样本t检验，3 组间比较进行单因素方差分析。构建单独超声弹性成像、单独血清TSH 及联合检查对甲状腺微小乳头状癌诊断的ROC 曲线（纵坐标为敏感度，横坐标为1-特异度），SPSS 21.0 软件自动计算ROC 曲线下面积，根据约登指数（灵敏度+特异度-1）最大值以确定最佳截断值作为诊断界点（约登指数越靠近1 表示诊断越准确），而后计算各检查方法对甲状腺微小乳头状癌诊断的敏感度、特异度。

2 结果

2.1 实时超声弹性成像技术与病理结果的比较

60 例患者中，经术后病理检查有60.00%患者确诊为良性结节（共85 个良性结节，占58.62%），有40.00%患者确诊为恶性结节（共60 个恶性结节，占41.38%）。实时超声弹性成像技术诊断甲状腺微小乳头状癌的灵敏度为92.50%，特异度为83.08%，准确性为88.28%。实时超声弹性成像诊断与病理诊断有较高的一致性。恶性组1～2 分的比例显著低于良性组，3～4 分的比例显著高于良性组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 实时超声弹性成像与病理结果的比较（%）Tab1 Comparison of real-time ultrasound elastography with pathological results（%）

2.2 3 组受试者血清TSH 水平的比较

良性组和恶性组血清TSH 水平分别为（2.27±0.34）mIU/L、（2.90±0.15）mIU/L，均显著高于对照组（1.82±0.41）mIU/L，恶性组血清TSH 水平显著高于良性组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 实时超声弹性成像技术血清TSH 检测对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值

构建超声弹性成像联合血清TSH 检测对甲状腺微小乳头状癌诊断的ROC 曲线，结果显示超声弹性成像联合TSH 检测其ROC 曲线下面积为0.869，95%CL（0.789～0.949），联合诊断最佳截点为TSH=2.16（mIU/L），此时诊断敏感度为0.646，诊断特异度为0.575。超声弹性成像诊断老年甲状腺微小乳头状癌ROC 曲线下面积为0.814，95%CL（0.721～0.907），联合诊断ROC 曲线下面积高于超声弹性成像（图1）。

图1 3 种方法诊断甲状腺微小乳头状癌的ROC 曲线图Fig1 ROC of three methods for diagnosis of thyroid micropapillary carcinoma

2.4 影像学表现

甲状腺微小乳头状癌超声检查可见癌变呈不均匀低回声，边界不清，肿块内部及周边血流信号丰富（2A），超声弹性系数为4.4，弹性评分为 5 分（2B）。甲状腺腺瘤超声检查可见腺瘤边界清晰，肿块周边有血流信号，肿块内部无血流信号（3A），超声弹性系数为2.3，弹性评分为2 分（3B）。

3 讨论

随着目前影像学技术的不断提高，甲状腺疾病的检出率呈逐年上升趋势[6]。对于甲状腺微小乳头状癌患者而言，其病情进展缓慢，但随着时间的延长，癌细胞可发生腺体内扩散同时转移至相邻淋巴结。早期诊断甲状腺微笑状乳头癌可及时提供治疗干预措施，对于防止疾病进展具有重要意义。目前诊断甲状腺微小笑状乳头癌主要采用包括MRI、CT、常规超声、核素成像等影像学手段，各种检查方式具有其独特的优劣，MRI 具有软组织分辨率高、多参数模式成像及多角度观察的优点[7]。但是有学者指出[8-9]，MRI 诊断甲状腺恶性结节时无法清晰显示患者病灶内的钙化灶，影响诊断结果。CT 作为较为常规的检查，其具有高空间分辨率及密度分辨率，通过读片可清晰显示患者病灶部位大小、形态及周围组织毗邻关系，且其对病灶内钙化灶显示较为敏感。但对于直径＜10 mm 的病灶，其显示效果较差，同时CT 对甲状腺病变周围的微小结构显示效果较差[10]。而核素显像能够清晰观察到患者病灶结节周围组织代谢情况，但对于位置深、体积小的结节其显示效果较差，由于核素显像需患者注射较为昂贵的药物，同时具有一定放射性故多数患者不能接受。

图2 甲状腺微小乳头状癌超声检查结果Fig2 Ultrasonographic results of minimal papillary thyroid carcinoma

图3 甲状腺腺瘤超声检查结果Fig3 Ultrasonographic results of thyroid adenoma

超声因其无创、操作简便、图像分辨率好、可重复率高等特点[11]，是目前诊断甲状腺疾病的首选检查方法，且多数患者容易接受。对于甲状腺微小乳头状癌患者而言，在进行常规超声检查时由于病灶过于微小可出现与良性结节相互重叠的表现，引起临床误诊、漏诊。既往研究显示[12]，甲状腺恶性结节二维超声表现多以形态不规则、边界不清、晕环不完整或无晕环、低回声、纵横比≥1、砂粒样钙化为主要特征。而合并砂粒样钙化通常为甲状腺微小状乳头癌的形态学特征之一，病理学研究结果显示受癌细胞侵袭，正常甲状腺组织细胞供血不足引起组织坏死进而促进钙盐沉积引发砂粒样钙化灶[13]。病灶边界不清通常是肿瘤细胞向四周浸润的超声图像表现，而晕环的形成与甲状腺组织出血、水肿及周围组织炎症反应引起。目前研究显示甲状腺疾病患者病灶硬度与患者组织病理学存在密切联系，良性结节其组织学主要为胶质、滤泡等，其硬度较低，而恶性结节内由于炎性因子长期浸润引起纤维血管间质及砂砾样钙化小体大量分布，其硬度较高[14]。Xia 等研究显示[15]，通过超声区分甲状腺的硬度能够较好区分甲状腺良恶性结节。超声弹性成像技术可利用病灶组织与周围组织之间弹性系数的差异，通过对病灶及周围组织施压后产生的组织扭曲及变形程度对病灶的良恶性进行诊断。本研究中以弹性成像评分≥3 分为诊断恶性病变的标准，表2结果显示，良性结节评分多为1～2 分，而恶性结节评分集中在3～4 分。目前研究显示[16]，甲状腺微小状乳头癌其肿瘤间质镜下可见呈同心圆状的砂粒样钙化体，病灶组织乳头状分支及纤维血管较多，导致肿瘤硬度升高。实时超声弹性成像技术受检查者经验、医学思维等主观因素影响较大，可能影响诊断结果，无论在甲状腺良恶性结节患者中均存在甲状腺功能异常，其具体表现为甲状腺激素水平异常，故联合TSH 检测可提升其诊断价值。本研究中采用实时超声弹性成像对老年微小乳头状癌进行诊断，结果显示实时超声弹性成像诊断与病理诊断有较高的一致性。本研究结果显示，恶性组患者血清TSH 水平显著高于良性组。ROC 曲线下面积结果显示，超声弹性成像联合TSH 检测的ROC 曲线下面积高于超声弹性成像，提示超声弹性成像联合TSH 检测对甲状腺微笑状乳头癌的诊断价值更高。

综上所述，实时超声弹性成像联合血清TSH检测对甲状腺微笑状乳头癌具有较高诊断价值，且联合检测诊断价值高于实时超声弹性成像。