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云南基孔肯雅热中医诊疗专家共识

2020-05-08云南省中医药学会中医急症专业委员会

中国中医急症 2020年4期
关键词:伊蚊云南省关节

云南省中医药学会中医急症专业委员会

基孔肯雅热(CHIKF)是以伊蚊为传播媒介的急性传染病,主要流行于东南亚和非洲的部分国家和地区。1987年,我国云南省西双版纳曾发现CHIKF患者,并从其血液中分离出病毒;2008年3月起,我国广东省广州市、茂名市,浙江省杭州市等先后出现了CHIKF输入性散发病例;2010年10月,广东省东莞市报告了全国首起CHIKF社区疫情[1]。CHIKF暴发次数增加,流行范围不断扩大,全球范围内每年可导致100万人感染[2]。CHIKF经伊蚊叮咬而传播,其分布与其传播媒介伊蚊的分布密切相关,而云南具有引起本病流行的条件,因此是CHIKF主要流行省份之一[3]。2019年10月10日,根据云南省德宏州瑞丽市CHIKF发病情况,云南省卫生健康委应急办、云南省中医药管理局组织云南省中医医院、德宏州中医医院、云南省寄生虫病防治所组成专家组,在瑞丽市卫生健康委及中医药管理局的支持与配合下,专家组深入瑞丽市中医傣医医院、瑞丽市人民医院对住院CHIKF患者进行业务诊治指导。专家组总结瑞丽市CHIKF中医发病情况、证候特点、辨证规律,根据中医药临床验证效果,在2008版《基孔肯雅热诊断和治疗方案》[4]、2012版《基孔肯雅热预防控制技术指南》[5]的基础上,据循证医学原则,通过文献检索及相关指南的梳理,形成云南CHIKF中医诊疗初步方案,包括“中医病名”“病因病机”“辨证分型”“临床治疗”“疗效评定”“预防调护”6个临床问题,通过专家咨询、问卷调研后达成了共识条文,并采用国际上通用的Delphi法经过3轮次投票后制定了《云南基孔肯雅热中医诊疗共识(讨论稿)》。2019年12月10日,在云南省中医药学会中医急症专业委员会专题会议上,来自全省的中医急症专家对共识意见进行认真讨论修改,以投票形式通过了《云南基孔肯雅热中医诊疗共识意见》。2019年12月15日,由核心专家组在昆明进行了最终审定。现将全文公布如下,供同道参考,并冀在应用中不断完善。

1 定义及中医命名

1.1 定义[5]

CHIKF是一种因感染基孔肯雅病毒导致以发热、关节痛/关节炎、皮疹为主要临床表现的病毒性传染病,主要通过白纹伊蚊、埃及伊蚊叮咬传播。该病虽然病死率很低,但在蚊媒密度较高地区易形成大规模暴发和流行。患者、隐性感染者是本病的主要传染源。非人灵长类动物是本病的宿主。本病主要通过媒介伊蚊叮咬传播。人群对基孔肯雅病毒普遍易感,人感染病毒后可获得持久免疫力。白纹伊蚊和埃及伊蚊是本病的主要传播媒介;患者在发病当日至7 d具有传染性。发病季节与当地的媒介伊蚊季节消长有关。在热带和亚热带地区,CHIKF一年四季均可发病。

主要临床表现:潜伏期1~12 d,一般为3~7 d。发热、关节痛/关节炎、皮疹是本病的典型临床表现。主要症状有急起高热、关节痛、关节肿胀、斑丘疹,可伴有头痛,恶心、呕吐、纳差、腹痛等消化道症状,畏光,结膜充血或出血症状。急性症状一般持续5~7 d。皮疹常见于面部或四肢伸展侧。关节痛常表现为游走性疼痛,可累及多个关节,以侵犯小关节(如指关节)多见;关节痛常伴随发热症状出现,可持续数天或数月。部分患者可表现为持续性关节疼痛。少数患者可出现出血、脑炎、脊髓炎等严重并发症导致死亡。

1.2 中医病名

传统中医学中没有CHIKF这一病名,根据其发病情况和症状特点,可归属于“瘟疫”范畴中的“湿热疫”。CHIKF发生在长夏秋初,暑热迫人之时,叶天士云“长夏湿令,暑必兼湿”。即暑邪每易夹湿为病,湿邪重浊,阻遏气机,留连卫气之间而产生胃肠病变,故此病乃外感湿热,内伤脾胃所致,其通性为“湿热”。

2 病因病机

2.1 病因

该病的病因主要有两个。一是虫咬疫毒侵袭人体,二是人体正气不足以抵抗邪气而致病。

发病初始,虫毒侵犯人体,疫毒从皮肤进入,首先侵犯肺卫,故早期常是卫分表证[6]。因正气未衰,故正气调动至体表与邪气相抗,正邪相争便出现了发热恶寒。因该病的发病有明显的季节性,多发生在气候炎热、雨量较多、热气蒸腾湿气弥漫的5~10月,故虫毒邪气往往夹带湿热之邪。湿热之邪是导致该病的重要病因之一。湿热秽浊之气流注人体循行经络,故可出现肌肉酸痛麻木,侵犯关节时,便可出现关节红肿疼痛。强烈的疫毒同时夹带暑湿温邪,来势凶猛,正气不足以抵抗邪毒也是发病的一个重要病因,正如《黄帝内经》所谓“正气存内,邪不可干”。

2.2 病机

一般认为,病情整体的辨证可按照卫气营血辨证法。临床中,发病初期常以卫分证较多,很快便传入气分证或卫气同病证。气分证是疾病转化的一个阶段,若正气强盛,能够胜邪,病情则会向好的方向发展,若是正气逐渐衰败,不足以驱逐邪气,病情则向深、向虚,或窜入血分而导致气血两燔[7],或消耗营阴而深入营分,或出现虚脱、亡阳的气分虚证。同时也有医家提出该病在湿热未化燥之前,因为湿热裹结,热蕴湿中,很少会出现营分证及血分证的情况,故应结合三焦辨证更好地阐述疾病传变的规律并指导临床辨证论治。

通过总结云南中医药治疗CHIKF的经验,基于对该病“虫咬疫毒”及“湿热蕴结”的病因病机特点,提出了该病有两个时期:一是急性发热期。其病机是平素湿热内蕴,寒湿毒邪,由表入里,与在里之湿热相裹,阻遏阳气外达肌表,温煦肌腠,正邪相争,表现为发热,伴恶寒甚或寒战,全身肌肉酸痛,发热的同时出现剧烈的关节疼痛,甚至肢体功能丧失,主要累及小关节,舌苔常为白腻或微黄腻,脉濡滑。二是热退痹痛期。其病机为湿滞经络。湿邪重浊,易阻遏气机,损伤阳气,容易留滞于脏腑经络,导致病程缠绵难愈。因此,在CHIKF恢复期时,虽然疫毒之邪基本祛出,但湿热余邪仍留恋关节等处,故患者在此期常无发热,但仍有全身肌肉酸痛,四肢关节游走性疼痛,舌脉象常表现为舌质红,苔白腻或微黄腻,脉濡滑。

在治疗方面,急性发热期以散寒解表、化湿解毒为法,可配合中成药针剂,如喜炎平注射液、血必净注射液、炎琥宁注射液等驱邪外出。热退痹痛期则以清热除湿、蠲痹止痛为法;后期还可配合针灸、艾灸、小针刀等中医外治法以温通经络、化湿行气,达到改善关节疼痛,促进康复的效果[8]。

CHIKF湿与热同时存在,热蕴湿中,如若不能将湿邪祛出,热邪也难以顺利化解,因此,治疗的又一重点在于祛湿。需强调的是,祛湿热的过程中要慎用苦寒之剂。因湿热郁于少阳,弥漫三焦,湿不除,热不去,过用苦寒,则及易致湿邪冰伏,因此,一方面要和解少阳,一方面要用分消走泄法。

3 辨证分型

3.1 急性发热期

3.1.1 表寒里热,湿毒内蕴证 主症:壮热、伴有恶寒,甚至寒战;全身肌肉酸痛,发热同时出现发展迅速的关节疼痛及功能丧失,主要累及小关节,如手、腕、踝和趾关节,可有关节肿胀;部分患者有脊柱疼痛。次症:口渴、心烦、汗出或无汗;或见恶心、呕吐、腹痛;极度乏力;四肢红色瘀斑或丘疹。舌脉象:舌质红,舌苔白腻或微黄腻,脉濡滑。

3.1.2 湿热郁结,热重于湿证 主症:身热增高,全身肌肉酸痛,发热同时出现发展迅速的关节疼痛及功能丧失,主要累及小关节,如手、腕、踝和趾关节,可有关节肿胀;部分患者有脊柱疼痛。次症:口干欲饮或口苦作渴但不欲多饮,或胸痞干呕;乏力;或见四肢红色瘀斑或丘疹;心烦溲赤,便秘或溏而不爽。舌脉象:舌边尖红绛,舌苔黄腻甚或干燥,脉象濡数等。

3.2 痹痛恢复期——郁经络证

主症:热退身凉,全身肌肉酸痛,四肢关节特别是小关节胀痛,部分患者呈游走性关节疼痛。次症:口渴、心烦、汗出或无汗。舌脉象:舌质淡红,苔白腻或微黄腻,脉濡滑。

4 临床治疗

4.1 治则治法

积极预防是防治CHIKF的关键。在CHIKF疫情的暴发处置中,最重要的防控措施为灭蚊,但在不能杀灭所有蚊虫时需要采取病例防蚊隔离措施[9]。

CHIKF大多发生于夏秋季节,湿热为患。热为阳邪,其性炎热;湿邪为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气,重着黏滞,故临床表现为发热恶寒、头痛、关节肌肉酸痛、消化道症状、皮疹等。湿热疫毒随蚊虫叮咬经肌肤而入,多先犯卫气,或侵袭膜原。湿热疫毒邪气进一步化燥化火,按卫气营血传变,临床上可按温病卫气营血辨证进行论治。急性期时以散寒解表,化湿解毒为法;湿热郁于少阳,弥漫三焦者采用和解少阳,分消走泄法;痹痛恢复期为湿郁经络证,可采用扶正化湿,蠲痹止痛法。

4.2 辨证论治

4.2.1 表寒里热,温毒内蕴证 治疗方法:散寒解表、化湿解毒。推荐方药:《伤寒论》葛根汤合《伤寒六书》柴葛解肌汤加减。组方:葛根60~100 g,麻黄15 g,桂枝15 g,白芍15 g,柴胡30 g,羌活15 g,独活15 g,细辛6 g,金银花15 g,连翘15 g,玄参15 g,牡丹皮15 g,杏仁10 g,白芷15 g,滑石20 g(包煎),甘草10 g。

4.2.2 温毒郁结,热重于湿证 治疗方法:苦寒消热、化湿解毒。推荐方药:《类证活人书》白虎加苍术汤合《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤加减。组方:石膏60~100 g(先煎),麻黄15 g,连翘30 g,赤小豆30 g,苍术15 g,滑石20 g(包煎),玄参15 g,牡丹皮20 g,防己15 g,秦艽20~30 g,薏苡仁30 g,杏仁15 g,甘草10 g。推荐中成药:急性发热期可用小柴胡颗粒10~20 g温水调服,每日2~3次;喜炎平注射液250 mg加250 mL液体稀释静脉点滴,每日1次;注射用炎琥宁0.4 g加250 mL液体稀释静脉点滴,每日1次;血必净注射液50 mL加250 mL液体稀释静脉点滴,每12小时1次。

4.2.3 痹痛恢复期——湿滞经络证 治疗方法:清热除湿、蠲痹止痛。推荐方药:《温病条辨》宣痹汤合《医学心悟》蠲痹汤加减。组方:防己15 g,杏仁15 g,连翘15 g,蚕沙15 g,滑石20 g(包煎),法半夏15 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,羌活15 g,细辛6 g,桑枝30 g,苍术15 g,独活15 g,炒黄柏15 g,秦艽15 g,威灵仙30 g。推荐中医外治疗法:1)体针治疗。取穴:局部阿是穴及局部经穴,后溪、申脉、曲池、膈俞、足三里、关元、肾俞、阳陵泉、委中、大杼、命门、八风、八邪等。2)艾灸治疗。取大椎、命门、至阳、肾俞、关元、气海等穴隔姜灸或者隔附子饼灸,以温经通络、散寒止痛、温补元气。3)刺络放血。针对局部肿胀或者四肢关节胀痛,取局部或十宣、十二井穴以活血祛瘀、散寒止痛,引邪外出。4)小针刀治疗。针对后期关节活动度明显减小,局部肌腱粘连予小针刀松解局部肌肉粘连。5)浮针治疗。针对四肢肌肉酸痛剧烈患者,局部取穴进针扫散200次以上,以疏经通络、止痛。6)中药热奄包。方用独活寄生汤加减以祛风湿,止痹痛,疏经通络,补益肝肾。组方:独活30 g,桑寄生15 g,乳香15 g,没药15 g,红花30 g,细辛15 g,制川乌30 g,千年健10 g,伸筋草20 g,威灵仙30 g,寻骨风30 g,三棱15 g,莪术15 g,牛膝15 g,麻黄20 g,雪上一枝蒿15 g。用法:诸药共煎煮,导入熏蒸机内局部熏蒸或加入毛巾浸煮以热敷,可缓解局部关节疼痛、活动不利及晨僵等症状。7)低频物理治疗。取肌肉丰厚处疼痛剧烈部位以镇痛。8)中频物理治疗。取疼痛关节部位以促进局部血液循环、止痛治疗。9)超短波物理治疗。取局部肿胀疼痛处关节以消炎止痛。

4.3 调护与预后

加强功能锻炼,避免局部关节活动受限和肌肉萎缩[10];加强营养,促进机体修复;避风寒、慎起居;一般预后良好。

4.4 内科基础治疗

目前尚无特效治疗药物,对症治疗预后好,抗病毒治疗对缩短病程可能无益[11]。主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。

4.4.1 一般治疗 卧床休息,清淡饮食;防蚊隔离至退热及症状缓解,不宜过早下地活动,防止病情加重;监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、血细胞比容、电解质等。对血小板明显下降者,进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。

4.5 护理要点[13-14]

4.5.1 一般护理 防蚊隔离,热退超过24 h,病程超过5 d者可解除隔离。早期患者宜卧床休息,恢复期的患者也不宜过早活动,体温正常,血小板计数恢复正常,无出血倾向方可适当活动。严密观察心率、血压及相应的出血征象。宜高蛋白、高维生素、高糖、易消化吸收的流质、半流饮食。

4.5.2 高热的护理 高热以物理降温为主。

4.5.3 皮肤护理 患者出现瘀斑、皮疹时常伴有瘙痒、灼热感,提醒患者勿搔抓,以免抓破皮肤引起感染,可采用冰敷或冷毛巾湿敷减轻不适,或采用中医外洗治法减轻瘙痒、疼痛。

5 预防措施

5.1 防蚊灭蚊

保持居住或活动环境清洁,避免至CHIKF流行区域旅游。

5.2 房间及个人驱蚊防蚊

芳樟叶油、香叶油和天竺葵油按1∶1∶1比例混合,四肢局部涂抹。

芳樟叶油、香叶油和天竺葵油配制的复方精油经实验室和现场驱蚊效果观察,两种剂型在实验室对白纹伊蚊、中华按蚊和淡色库蚊等常见蚊虫的有效驱蚊时间均达3.0~5.5 h;两种剂型在现场涂抹使用4 h后,对白纹伊蚊为主的驱蚊有效率为62.5%~75.0%,有效保护率高达94.7%~98.0%[15]。

烟熏驱蚊。农村等可在竹筒内放入干蒿、糠皮、山鸡椒果粉燃烧,利用烟熏驱蚊[16]。

6 疗效评价

6.1 评价标准

中医评价标准:参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年)及国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%,<95%。有效:临床症状、体征有好转,证候积分减少≥30%,<70%。无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。

于造模后第7、10、14、21、28天时按AI评分标准[7]评价各组大鼠的关节炎严重程度:关节无红肿计0分,趾关节红肿计1分,趾关节和足跖肿胀计2分,踝关节以下的足爪肿胀计3分,踝关节在内的全部足爪肿胀计4分。每个关节最高得分为4分,4个关节得分之和即为每只大鼠的AI。

6.2 评价方法

6.2.1 治疗前后对比评价 采用尼莫地平法。积分值(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效(%)=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%

6.2.2 中医临床症状、体征积分 按照瘟疫中医临床症状体征量化分级标准进行评价。见表1。

表1 瘟疫中医临床症状体征量化分级标准

临床中医药治疗CHIKF临床报道与研究不多,根据云南省德宏州瑞丽市CHIKF发病情况,2019年10月10日,云南省卫生健康委、云南省中医药管理局组织中医专家组深入瑞丽市中医傣医医院、瑞丽市人民医院对住院CHIKF患者进行业务诊治指导,在全国专家指导下专家组总结瑞丽市CHIKF中医发病规律、证候特点、辨证规律,拟定了《云南省(瑞丽)CHIKF中医诊疗方案(草案)》,并进行临床验证。目前,大部分临床报道仍停留在部分专家经验的临床初步积累上,缺乏理论化与系统化,造成进行大样本的临床研究难以施行。此次旨在为云南省基层防治CHIKF提供专家意见,为全国CHIKF中医防治提供参考。希望在多方协助下,在今后的工作中加以充实和补充。

项目负责人:叶 勇(云南省中医医院)

沈赵留(云南省德宏州中医医院)

共识执笔人:唐 彬(云南省中医医院)

罗 平(云南省德宏州中医医院)

汪子君(云南中医药大学)

共识意见投票专家(按姓氏笔画排序)

刀 琳 方锐平 毛家荣 王怀体 刘 明

刘 芳 叶 勇 史 文 朱虹江 李 曼

李俊贤 吴 英 吴向农 沈赵留 沈加员

陈乔林 罗 平 罗树荣 杨国金 杨忠平

周学良 庞永诚 赵 淳 徐永爱 唐 彬

符世彪 彭咏梅 熊文清

共识意见咨询指导专家(按姓氏笔画排序)

丁邦晗 方邦江 孔 立 刘清泉 沈宝藩

李 俊 李志军 肖 泓 周红宁 张晓云

张忠德 姚月媛 钱 锐 温伟波 董琼芬

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