云南基孔肯雅热中医诊疗专家共识

云南省中医药学会中医急症专业委员会

基孔肯雅热（CHIKF）是以伊蚊为传播媒介的急性传染病，主要流行于东南亚和非洲的部分国家和地区。1987年，我国云南省西双版纳曾发现CHIKF患者，并从其血液中分离出病毒；2008年3月起，我国广东省广州市、茂名市，浙江省杭州市等先后出现了CHIKF输入性散发病例；2010年10月，广东省东莞市报告了全国首起CHIKF社区疫情［1］。CHIKF暴发次数增加，流行范围不断扩大，全球范围内每年可导致100万人感染［2］。CHIKF经伊蚊叮咬而传播，其分布与其传播媒介伊蚊的分布密切相关，而云南具有引起本病流行的条件，因此是CHIKF主要流行省份之一［3］。2019年10月10日，根据云南省德宏州瑞丽市CHIKF发病情况，云南省卫生健康委应急办、云南省中医药管理局组织云南省中医医院、德宏州中医医院、云南省寄生虫病防治所组成专家组，在瑞丽市卫生健康委及中医药管理局的支持与配合下，专家组深入瑞丽市中医傣医医院、瑞丽市人民医院对住院CHIKF患者进行业务诊治指导。专家组总结瑞丽市CHIKF中医发病情况、证候特点、辨证规律，根据中医药临床验证效果，在2008版《基孔肯雅热诊断和治疗方案》［4］、2012版《基孔肯雅热预防控制技术指南》［5］的基础上，据循证医学原则，通过文献检索及相关指南的梳理，形成云南CHIKF中医诊疗初步方案，包括“中医病名”“病因病机”“辨证分型”“临床治疗”“疗效评定”“预防调护”6个临床问题，通过专家咨询、问卷调研后达成了共识条文，并采用国际上通用的Delphi法经过3轮次投票后制定了《云南基孔肯雅热中医诊疗共识（讨论稿）》。2019年12月10日，在云南省中医药学会中医急症专业委员会专题会议上，来自全省的中医急症专家对共识意见进行认真讨论修改，以投票形式通过了《云南基孔肯雅热中医诊疗共识意见》。2019年12月15日，由核心专家组在昆明进行了最终审定。现将全文公布如下，供同道参考，并冀在应用中不断完善。

1 定义及中医命名

1.1 定义［5］

CHIKF是一种因感染基孔肯雅病毒导致以发热、关节痛/关节炎、皮疹为主要临床表现的病毒性传染病，主要通过白纹伊蚊、埃及伊蚊叮咬传播。该病虽然病死率很低，但在蚊媒密度较高地区易形成大规模暴发和流行。患者、隐性感染者是本病的主要传染源。非人灵长类动物是本病的宿主。本病主要通过媒介伊蚊叮咬传播。人群对基孔肯雅病毒普遍易感，人感染病毒后可获得持久免疫力。白纹伊蚊和埃及伊蚊是本病的主要传播媒介；患者在发病当日至7 d具有传染性。发病季节与当地的媒介伊蚊季节消长有关。在热带和亚热带地区，CHIKF一年四季均可发病。

主要临床表现：潜伏期1～12 d，一般为3～7 d。发热、关节痛/关节炎、皮疹是本病的典型临床表现。主要症状有急起高热、关节痛、关节肿胀、斑丘疹，可伴有头痛，恶心、呕吐、纳差、腹痛等消化道症状，畏光，结膜充血或出血症状。急性症状一般持续5～7 d。皮疹常见于面部或四肢伸展侧。关节痛常表现为游走性疼痛，可累及多个关节，以侵犯小关节（如指关节）多见；关节痛常伴随发热症状出现，可持续数天或数月。部分患者可表现为持续性关节疼痛。少数患者可出现出血、脑炎、脊髓炎等严重并发症导致死亡。

1.2 中医病名

传统中医学中没有CHIKF这一病名，根据其发病情况和症状特点，可归属于“瘟疫”范畴中的“湿热疫”。CHIKF发生在长夏秋初，暑热迫人之时，叶天士云“长夏湿令，暑必兼湿”。即暑邪每易夹湿为病，湿邪重浊，阻遏气机，留连卫气之间而产生胃肠病变，故此病乃外感湿热，内伤脾胃所致，其通性为“湿热”。

2 病因病机

2.1 病因

该病的病因主要有两个。一是虫咬疫毒侵袭人体，二是人体正气不足以抵抗邪气而致病。

发病初始，虫毒侵犯人体，疫毒从皮肤进入，首先侵犯肺卫，故早期常是卫分表证［6］。因正气未衰，故正气调动至体表与邪气相抗，正邪相争便出现了发热恶寒。因该病的发病有明显的季节性，多发生在气候炎热、雨量较多、热气蒸腾湿气弥漫的5～10月，故虫毒邪气往往夹带湿热之邪。湿热之邪是导致该病的重要病因之一。湿热秽浊之气流注人体循行经络，故可出现肌肉酸痛麻木，侵犯关节时，便可出现关节红肿疼痛。强烈的疫毒同时夹带暑湿温邪，来势凶猛，正气不足以抵抗邪毒也是发病的一个重要病因，正如《黄帝内经》所谓“正气存内，邪不可干”。

2.2 病机

一般认为，病情整体的辨证可按照卫气营血辨证法。临床中，发病初期常以卫分证较多，很快便传入气分证或卫气同病证。气分证是疾病转化的一个阶段，若正气强盛，能够胜邪，病情则会向好的方向发展，若是正气逐渐衰败，不足以驱逐邪气，病情则向深、向虚，或窜入血分而导致气血两燔［7］，或消耗营阴而深入营分，或出现虚脱、亡阳的气分虚证。同时也有医家提出该病在湿热未化燥之前，因为湿热裹结，热蕴湿中，很少会出现营分证及血分证的情况，故应结合三焦辨证更好地阐述疾病传变的规律并指导临床辨证论治。

通过总结云南中医药治疗CHIKF的经验，基于对该病“虫咬疫毒”及“湿热蕴结”的病因病机特点，提出了该病有两个时期：一是急性发热期。其病机是平素湿热内蕴，寒湿毒邪，由表入里，与在里之湿热相裹，阻遏阳气外达肌表，温煦肌腠，正邪相争，表现为发热，伴恶寒甚或寒战，全身肌肉酸痛，发热的同时出现剧烈的关节疼痛，甚至肢体功能丧失，主要累及小关节，舌苔常为白腻或微黄腻，脉濡滑。二是热退痹痛期。其病机为湿滞经络。湿邪重浊，易阻遏气机，损伤阳气，容易留滞于脏腑经络，导致病程缠绵难愈。因此，在CHIKF恢复期时，虽然疫毒之邪基本祛出，但湿热余邪仍留恋关节等处，故患者在此期常无发热，但仍有全身肌肉酸痛，四肢关节游走性疼痛，舌脉象常表现为舌质红，苔白腻或微黄腻，脉濡滑。

在治疗方面，急性发热期以散寒解表、化湿解毒为法，可配合中成药针剂，如喜炎平注射液、血必净注射液、炎琥宁注射液等驱邪外出。热退痹痛期则以清热除湿、蠲痹止痛为法；后期还可配合针灸、艾灸、小针刀等中医外治法以温通经络、化湿行气，达到改善关节疼痛，促进康复的效果［8］。

CHIKF湿与热同时存在，热蕴湿中，如若不能将湿邪祛出，热邪也难以顺利化解，因此，治疗的又一重点在于祛湿。需强调的是，祛湿热的过程中要慎用苦寒之剂。因湿热郁于少阳，弥漫三焦，湿不除，热不去，过用苦寒，则及易致湿邪冰伏，因此，一方面要和解少阳，一方面要用分消走泄法。

3 辨证分型

3.1 急性发热期

3.1.1 表寒里热，湿毒内蕴证 主症：壮热、伴有恶寒，甚至寒战；全身肌肉酸痛，发热同时出现发展迅速的关节疼痛及功能丧失，主要累及小关节，如手、腕、踝和趾关节，可有关节肿胀；部分患者有脊柱疼痛。次症：口渴、心烦、汗出或无汗；或见恶心、呕吐、腹痛；极度乏力；四肢红色瘀斑或丘疹。舌脉象：舌质红，舌苔白腻或微黄腻，脉濡滑。

3.1.2 湿热郁结，热重于湿证 主症：身热增高，全身肌肉酸痛，发热同时出现发展迅速的关节疼痛及功能丧失，主要累及小关节，如手、腕、踝和趾关节，可有关节肿胀；部分患者有脊柱疼痛。次症：口干欲饮或口苦作渴但不欲多饮，或胸痞干呕；乏力；或见四肢红色瘀斑或丘疹；心烦溲赤，便秘或溏而不爽。舌脉象：舌边尖红绛，舌苔黄腻甚或干燥，脉象濡数等。

3.2 痹痛恢复期——郁经络证

主症：热退身凉，全身肌肉酸痛，四肢关节特别是小关节胀痛，部分患者呈游走性关节疼痛。次症：口渴、心烦、汗出或无汗。舌脉象：舌质淡红，苔白腻或微黄腻，脉濡滑。

4 临床治疗

4.1 治则治法

积极预防是防治CHIKF的关键。在CHIKF疫情的暴发处置中，最重要的防控措施为灭蚊，但在不能杀灭所有蚊虫时需要采取病例防蚊隔离措施［9］。

CHIKF大多发生于夏秋季节，湿热为患。热为阳邪，其性炎热；湿邪为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，重着黏滞，故临床表现为发热恶寒、头痛、关节肌肉酸痛、消化道症状、皮疹等。湿热疫毒随蚊虫叮咬经肌肤而入，多先犯卫气，或侵袭膜原。湿热疫毒邪气进一步化燥化火，按卫气营血传变，临床上可按温病卫气营血辨证进行论治。急性期时以散寒解表，化湿解毒为法；湿热郁于少阳，弥漫三焦者采用和解少阳，分消走泄法；痹痛恢复期为湿郁经络证，可采用扶正化湿，蠲痹止痛法。

4.2 辨证论治

4.2.1 表寒里热，温毒内蕴证 治疗方法：散寒解表、化湿解毒。推荐方药：《伤寒论》葛根汤合《伤寒六书》柴葛解肌汤加减。组方：葛根60～100 g，麻黄15 g，桂枝15 g，白芍15 g，柴胡30 g，羌活15 g，独活15 g，细辛6 g，金银花15 g，连翘15 g，玄参15 g，牡丹皮15 g，杏仁10 g，白芷15 g，滑石20 g（包煎），甘草10 g。

4.2.2 温毒郁结，热重于湿证 治疗方法：苦寒消热、化湿解毒。推荐方药：《类证活人书》白虎加苍术汤合《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤加减。组方：石膏60～100 g（先煎），麻黄15 g，连翘30 g，赤小豆30 g，苍术15 g，滑石20 g（包煎），玄参15 g，牡丹皮20 g，防己15 g，秦艽20～30 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，甘草10 g。推荐中成药：急性发热期可用小柴胡颗粒10～20 g温水调服，每日2～3次；喜炎平注射液250 mg加250 mL液体稀释静脉点滴，每日1次；注射用炎琥宁0.4 g加250 mL液体稀释静脉点滴，每日1次；血必净注射液50 mL加250 mL液体稀释静脉点滴，每12小时1次。

4.2.3 痹痛恢复期——湿滞经络证 治疗方法：清热除湿、蠲痹止痛。推荐方药：《温病条辨》宣痹汤合《医学心悟》蠲痹汤加减。组方：防己15 g，杏仁15 g，连翘15 g，蚕沙15 g，滑石20 g（包煎），法半夏15 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，羌活15 g，细辛6 g，桑枝30 g，苍术15 g，独活15 g，炒黄柏15 g，秦艽15 g，威灵仙30 g。推荐中医外治疗法：1）体针治疗。取穴：局部阿是穴及局部经穴，后溪、申脉、曲池、膈俞、足三里、关元、肾俞、阳陵泉、委中、大杼、命门、八风、八邪等。2）艾灸治疗。取大椎、命门、至阳、肾俞、关元、气海等穴隔姜灸或者隔附子饼灸，以温经通络、散寒止痛、温补元气。3）刺络放血。针对局部肿胀或者四肢关节胀痛，取局部或十宣、十二井穴以活血祛瘀、散寒止痛，引邪外出。4）小针刀治疗。针对后期关节活动度明显减小，局部肌腱粘连予小针刀松解局部肌肉粘连。5）浮针治疗。针对四肢肌肉酸痛剧烈患者，局部取穴进针扫散200次以上，以疏经通络、止痛。6）中药热奄包。方用独活寄生汤加减以祛风湿，止痹痛，疏经通络，补益肝肾。组方：独活30 g，桑寄生15 g，乳香15 g，没药15 g，红花30 g，细辛15 g，制川乌30 g，千年健10 g，伸筋草20 g，威灵仙30 g，寻骨风30 g，三棱15 g，莪术15 g，牛膝15 g，麻黄20 g，雪上一枝蒿15 g。用法：诸药共煎煮，导入熏蒸机内局部熏蒸或加入毛巾浸煮以热敷，可缓解局部关节疼痛、活动不利及晨僵等症状。7）低频物理治疗。取肌肉丰厚处疼痛剧烈部位以镇痛。8）中频物理治疗。取疼痛关节部位以促进局部血液循环、止痛治疗。9）超短波物理治疗。取局部肿胀疼痛处关节以消炎止痛。

4.3 调护与预后

加强功能锻炼，避免局部关节活动受限和肌肉萎缩［10］；加强营养，促进机体修复；避风寒、慎起居；一般预后良好。

4.4 内科基础治疗

目前尚无特效治疗药物，对症治疗预后好，抗病毒治疗对缩短病程可能无益［11］。主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。

4.4.1 一般治疗 卧床休息，清淡饮食；防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重；监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、血细胞比容、电解质等。对血小板明显下降者，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。

4.5 护理要点［13-14］

4.5.1 一般护理 防蚊隔离，热退超过24 h，病程超过5 d者可解除隔离。早期患者宜卧床休息，恢复期的患者也不宜过早活动，体温正常，血小板计数恢复正常，无出血倾向方可适当活动。严密观察心率、血压及相应的出血征象。宜高蛋白、高维生素、高糖、易消化吸收的流质、半流饮食。

4.5.2 高热的护理 高热以物理降温为主。

4.5.3 皮肤护理 患者出现瘀斑、皮疹时常伴有瘙痒、灼热感，提醒患者勿搔抓，以免抓破皮肤引起感染，可采用冰敷或冷毛巾湿敷减轻不适，或采用中医外洗治法减轻瘙痒、疼痛。

5 预防措施

5.1 防蚊灭蚊

保持居住或活动环境清洁，避免至CHIKF流行区域旅游。

5.2 房间及个人驱蚊防蚊

芳樟叶油、香叶油和天竺葵油按1∶1∶1比例混合，四肢局部涂抹。

芳樟叶油、香叶油和天竺葵油配制的复方精油经实验室和现场驱蚊效果观察，两种剂型在实验室对白纹伊蚊、中华按蚊和淡色库蚊等常见蚊虫的有效驱蚊时间均达3.0～5.5 h；两种剂型在现场涂抹使用4 h后，对白纹伊蚊为主的驱蚊有效率为62.5%～75.0%，有效保护率高达94.7%～98.0%［15］。

烟熏驱蚊。农村等可在竹筒内放入干蒿、糠皮、山鸡椒果粉燃烧，利用烟熏驱蚊［16］。

6 疗效评价

6.1 评价标准

中医评价标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年）及国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%。有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

于造模后第7、10、14、21、28天时按AI评分标准[7]评价各组大鼠的关节炎严重程度：关节无红肿计0分，趾关节红肿计1分，趾关节和足跖肿胀计2分，踝关节以下的足爪肿胀计3分，踝关节在内的全部足爪肿胀计4分。每个关节最高得分为4分，4个关节得分之和即为每只大鼠的AI。

6.2 评价方法

6.2.1 治疗前后对比评价 采用尼莫地平法。积分值（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效（%）=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%

6.2.2 中医临床症状、体征积分 按照瘟疫中医临床症状体征量化分级标准进行评价。见表1。

表1 瘟疫中医临床症状体征量化分级标准

临床中医药治疗CHIKF临床报道与研究不多，根据云南省德宏州瑞丽市CHIKF发病情况，2019年10月10日，云南省卫生健康委、云南省中医药管理局组织中医专家组深入瑞丽市中医傣医医院、瑞丽市人民医院对住院CHIKF患者进行业务诊治指导，在全国专家指导下专家组总结瑞丽市CHIKF中医发病规律、证候特点、辨证规律，拟定了《云南省（瑞丽）CHIKF中医诊疗方案（草案）》，并进行临床验证。目前，大部分临床报道仍停留在部分专家经验的临床初步积累上，缺乏理论化与系统化，造成进行大样本的临床研究难以施行。此次旨在为云南省基层防治CHIKF提供专家意见，为全国CHIKF中医防治提供参考。希望在多方协助下，在今后的工作中加以充实和补充。

项目负责人：叶 勇（云南省中医医院）

沈赵留（云南省德宏州中医医院）

共识执笔人：唐 彬（云南省中医医院）

罗 平（云南省德宏州中医医院）

汪子君（云南中医药大学）

共识意见投票专家（按姓氏笔画排序）

刀 琳 方锐平 毛家荣 王怀体 刘 明

刘 芳 叶 勇 史 文 朱虹江 李 曼

李俊贤 吴 英 吴向农 沈赵留 沈加员

陈乔林 罗 平 罗树荣 杨国金 杨忠平

周学良 庞永诚 赵 淳 徐永爱 唐 彬

符世彪 彭咏梅 熊文清

共识意见咨询指导专家（按姓氏笔画排序）

丁邦晗 方邦江 孔 立 刘清泉 沈宝藩

李 俊 李志军 肖 泓 周红宁 张晓云

张忠德 姚月媛 钱 锐 温伟波 董琼芬