门诊特种病、慢性病的审批和报销注意事项

董涛军

[摘要] 目前，门诊特种病与慢性病已纳入社会医疗保险报销范畴，但不同类型的医疗保险门诊特种病和慢性病的审批与报销存在差异，同种医疗保险门诊特种兵与慢性病的报销和审批也有所不同。该文简述该院现行医疗保险情况以及特种病与慢性病相关知识与疾病范畴，介绍了该院门诊特种病、慢性病审批与报销流程，并针对审批与报销流程中的注意事项进行归纳和总结，旨在为居民门诊特种病、慢性病报销提供便捷。

[关键词] 门诊;特种病;慢性病;审批;报销;流程;注意事项

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0060-03

[Abstract] At present， outpatient special diseases and chronic diseases have been included in the scope of social medical insurance reimbursement， but there are differences in the approval and reimbursement of different types of medical insurance outpatient special diseases and chronic diseases. This article briefly describes the current medical insurance situation in our hospital， as well as the special diseases and chronic diseases related knowledge and disease categories， introduces the outpatient special disease， chronic disease approval and reimbursement process， and summarizes and summarizes the precautions in the approval and reimbursement process. It provides convenience for reimbursement of outpatient special diseases and chronic diseases.

[Key words] Outpatient; Special disease; Chronic disease; Approval; Reimbursement; Process; Precautions

医疗保险制度是为解决居民治病问题而遵照保险原则进行的医疗保险基金筹集、分配与使用，是目前国际普遍应用的一种卫生费用管理模式，是居民医疗保健事业有效筹资机制，能够通过个人或用人单位缴费建立医疗保险基金，当参保人患病后就诊产生医疗费用时，即可通过医疗保险机构获得一定经济补偿，对消除疾病带来的不安因素、保护国民健康、维护社会安定具有重要意义。医疗保险制度最早兴起于欧美国家，如英国施行政府医疗保险，体现出公平性与福利性，德国施行社会医疗保险，由多方筹集医疗保险基金，美国施行商业健康保险，保险责任与权力又保险双方通过签订合同来规定，国家与政府不予干预。我国现行医疗保险制度分为社会性与商业性两种，其中前者是我国居民基础社会保障之一，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等类型。目前，门诊特种病与慢性病已纳入社会医疗保险报销范畴，但不同类型的医疗保险门诊特种病和慢性病的审批与报销存在差异，文章现对此进行阐述并说明相关注意事项，旨在为居民门诊特种病、慢性病报销提供便捷。

1  疾病概述

1.1  特种病

特种病是医疗保险特殊规定的一类病种。对于特种病的种类，国家没有明文规定，通常由地方根据医疗保险种类而定。主要有失代偿期肝硬化、红斑狼疮，白血病、先心病、恶性肿瘤等。

1.2  慢性病

慢性病是一类起病隐匿、病程长且迁延难愈的疾病的概括性总称。此类疾病无确切传染性生物病因依据，但由于长期积累，已经形成疾病形态损害，防治不及会危及生命。此类疾病种类多样、病因复杂，常见有心脑血管意外、重度精神病、慢性肾炎、肾功能衰竭、高血压、糖尿病等。慢性病可引起多脏器组织损害与功能障碍，影响患者劳动能力与生活质量，是导致残疾和死亡的最主要因素，流行病学统计显示，慢性病疾病负担约占全国疾病总负担的70%，死亡人数占全国总死亡超过85%。社会医疗保险规定的门诊慢性病病种有数十种，具体依据保险类型与地方规定而定。此类患者多需长期诊治终身用药，明确社保审批与报销流程，知晓注意事项，做好前置准备，可以大大提高医保审批与报销效率，方便快捷。

2  审批与报销流程

2.1  特种病审批与报销流程

特种病患者往往需要频繁到门诊开药或接受门诊复查。特种病审批时，参保人选定2级及以上医院就医，经医院诊断后，符合申报标准的，出具申报材料，填写《医疗保险特种病申报审批单》，经单位同意、医保中心批准后，即可去特种病定点医院就医。就医管理：审批期限到期后，参保人可選择重新申请。特种病参保患者一旦选定定点医疗机构并进医保中心审核批准后，其门诊发生的符合特种病范围的费用即可持医保卡现场报销。审批流程：参保人持二级医院及以上住院病历，医保卡复印件到医院医保办领取审批单，由患者本人或家属按照要求填写，一式两份，由医保局指定的二级及以上医院专家鉴定，确认无误加盖公章;对于审核结果，可通过医保局的网站查询，审批单医疗机构存留。

2.2  慢性病审批与申报流程

门诊慢性病申报范围：患有文件规定任意慢性病的参保人均可申请鉴定，患两种以上慢性病同时申报其他病种的参保人，申请时需向医保办提供二级及以上医院相关病种病历资料与检查报到单。申报要求：原则上，申请人亲自携带资料到二级及以上医院申请，初审通过者由医院医保办将申报材料上报经办机构，再由经办机构指定的专家鉴定。报销流程：申报慢病参保人员向医保局申报慢性病资料;医院医保办经办窗口初审慢病人员申报材料，并再由医保局统一进行核实;审核通过报销程序：参保者就诊需于指定医院并在统筹期限内进行，所开药物必须是鉴定确认慢性病的治疗用药，就诊时医疗费现场报销。

3  特种病、慢性病审批与报销注意事项

3.1  特种病审批与报销注意事项

参保人员申报的特种病必须符合该社保类型规定的特种病范畴，即参保人员发生的医疗费用必在特种病医疗统筹基金支付报销范围内。参保人员申请特种病需要持二、三级定点医疗机构的特种病诊断证明，然后按照规定流程进行申报和审批。申报可由自己或单位将资料提交相关机构，重点在于保证资料的齐全性，以减少反复收集与提交带来的麻烦。一般个人申请特种病，符合申报标准的，需要提供以下材料：身份证、社保卡;二级及以上医院的住院病历。不同申报项目提供的检查资料有所不同，例如：申报肝硬化要准备肝功能、乙肝两对半、B超、肝炎病毒抗体、凝血检验报告单等。资料准备越完善医保特种病申报审批越迅速，没有任何资料者不可以申报。总之将申报表、社保卡及相关能够反映个人信息与特种病诊断的资料准备齐全，有备无患;特种病如果是居民医保肿瘤患者，一般情况要在放化疗期间申请。审批时，医保办公室为参保者出具备案单，确认后签字盖公章，该单据一式两份，一份同申报表一同交由经办机构鉴定存档，另備案完成后，参保人开始享受特种病相关规定待遇。另外，特种病仅适用于患者指定的医院，于其他医院就诊不能按特种病报销。而且，特种病申报并非长期有效，患者需要于审批统筹期限内使用。因此，既往存留各项资料、单据等应妥善保存，防止给后期查询和新申请带来困扰。

3.2  慢性病审批与报销注意事项

慢性病申请同特种病一样都需要提供完整的申报资料，到医院的医保处填写申请表，再上报到社保中心，请专家审批。等审批下来以后，患者就可以正常使用，不需要发任何证件，直接带医保卡到刷卡窗口就可以开慢性病治疗药物。申报慢性病需提供资料：病历复印件与相关检查报告单，病历要包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤病理报告单等内容;身份证复印件;市医疗保险制定慢性疾病申请表。申请上报后，市医保局统一核实材料并组织专家进行慢性病认定，对于合适不合格、确认造假的申请人，予以取消参保三年内申报慢病资格的严肃处理，对此提醒参保人要真实上报，切莫存在侥幸心理。另外，不同类型的社会医疗保险慢性病申报标准也有所不同，例如居民医保申请慢性高血压一般要达到三级才可以申请，要准备CT，心脏彩超，肝肾功能检查单等。职工医保达要达到二级才可以申请。糖尿病申报需合并慢性并发症，如心脑血管病变、视网膜病变、神经病变、糖尿病足、肾病等，需提供空腹血糖，尿糖，彩超，肌电图并发症检查单等;恶性肿瘤要提供病理资料;重症精神病要提供近期门诊诊疗记录，以证明该病持续治疗至今等。而且，同特种病一样，慢性病也遵循定点诊疗，门诊医疗待遇仅限于治疗所认定的慢性病费用，患者合并的其他疾病不享受慢性病门诊待遇，责任医师根据患者慢性病病情，按慢性病定量的原则处方为患者提供定量药品，所用药品范围及门诊检查范围均由鉴定小组医疗专家确定，患者超过此范围的门诊用药费用以及诊疗费用项目，统筹基金不予以支付，若病情出现变化，需要新增诊疗项目或新增药品种类，则需要另行申报并提供相应的病历资料。

4  结论

医疗保险能够补偿特种病、慢性病患者因疾病造成的经济损失，减轻患者的医疗费用负担，对防止患者及家庭因病致贫具有重要意义。对于此类患者而言，了解门诊特种病、慢性病的审批与报销情况，对于顺利完成申报及时获得经济补偿很有帮助。

[参考文献]

[1]  周雅，赵梅，宇寰，等.医联体在社区慢性病管理中的现状及展望[J].中国医院，2019，23（4）：25-27.

[2]  J Bradley Karl，Patricia H Born，W Kip Viscusi.The relationship between the markets for health insurance and medical malpractice insurance[J].Applied Economics，2016，48（55）：5348-5363.

[3]  Lisa Meng，Amy Bian，Scott Jordan，et al.Profile of medical care costs in patients with amyotrophic lateral sclerosis in the Medicare programme and under commercial insurance[J].Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration，2018，19（1-2）：134-142.

[4]  胡洁.门诊慢性病报销的几点注意事项[J].基层医学论坛，2015（32）：4569-4569.

[5]  吴金鑫，雷闯，侯金林.我国333个地级市慢性乙型肝炎医保报销及对策调查[J].临床肝胆病杂志，2017，33（9）：1789-1793.

[6]  王志华，张析哲，曲建卫，等.不同医保类型慢性病住院患者直接医疗费用负担及影响因素分析[J].预防医学，2018，30（8）：780-784.

[7]  陈治水，冷家骅，刘忆，等.运用间断时间序列分析北京市门诊特种病医保政策实施效果[J].中国卫生统计，2019，36（1）：141-143.

[8]  冷家骅.肿瘤放化疗门诊特种病备案管理探讨[J].中国医疗保险，2017（4）：53-56.

[9]  贺洁.进一步强化社区慢性病管理和合理使用有限医保费用的对策[J].饮食保健，2018，5（45）：291.

（收稿日期：2019-10-25）