经单侧椎间孔入路内窥镜技术治疗伴双侧根性症状腰椎间盘突出症

林东

(河南理工大学第一附属医院骨一科，河南 焦作 454150)

近年来，经椎间孔入路内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)已广泛应用于中央型和极外侧型腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的治疗，不仅减压效果可靠，且手术所致的组织创伤性也降低到最小[1-2]。但既有文献所涉及的PETD手术中，同时存在双侧下肢疼痛和/或无力的LDH患者较为少见。笔者自2015年6月～2017年6月，对31例腰背痛伴双侧下肢疼痛和/或无力的LDH患者尝试采用单侧入路PETD手术进行双侧减压治疗，经1年以上随访，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

31例患者均为单节段中央型LDH，同时伴双侧下肢疼痛和/或无力表现；术前有3个月以上的保守治疗宣告失败者。其中，男17例，女14例；年龄27-59岁，平均43.2岁；患者病程5-67个月，平均17.2个月；双侧症状出现时间2-11个月，平均6.3个月。突出节段：L3-44例，L4-515例，L5-S112例。

1.2 手术方法

患者俯卧，经C臂机透视确认目标节段。参照术前CT或轴位MRI片资料，综合患者的体型等情况决定进针点，选择与水平面倾斜15°角、距离中线水平距离约12-14 cm左右位置，进针角度要低于常规PETD技术(见图1)。局麻后，在X线引导下，将18 G穿刺针自后外侧入路、经上小关节的下方穿刺进入靶点位置，正位透视针尖抵达棘突中心、侧位见针尖处于椎体后缘。注入亚甲蓝和碘海醇混合液进行染色，插入0.8 mm导丝，撤出穿刺针，沿导丝做8.0 mm左右皮肤切口，并依次置入扩张导管进行软组织扩张，注意保持其轴面与水平面呈15°角(图2(a))。术中注意，若术前X线评估存在椎间孔狭窄、导致进针困难，则利用微型环钻进行部分关节突磨除、椎间孔扩大成形，以利于工作套管的顺利置入。而后置入工作套管，直至其尖端抵达同侧椎管，连接Joinmax内窥镜系统(德国)。采用微型钳将蓝染退变的髓核摘除干净，工作套管保持15°角，以利于对同侧神经根进行减压，同时有助于清除残余髓核组织。保持工作套管的末端略低，而后小心地推进至椎管间隙，以探查剩余或对侧的髓核碎片(图1(b))，将对侧神经根暴露并进行减压(图1(c))；此时，在透视下可见，在正位透视中，套管尖端已前进至椎管内，侧位透视仍处于下椎体的后上角(图2(a)-(b))。将内窥镜暂时封闭以提高水压，有助于硬膜囊抬高并显露对侧神经根，通过环状缝隙摘除椎间盘后方的游离髓核。采用射频热凝进行止血和纤维环皱缩成形操作，观察到硬膜囊和神经根恢复自由活动，患者双侧下肢痛得到明显缓解，即证实手术成功。撤出孔镜设备，缝合切口，术毕。

图1 手术操作示意图((a)保持15°角；(b)推进至椎管间隙;(c)进行对侧减压)

图2 术中套管位置((a)正位透视；(b)侧位透视)

1.3 疗效观察

分别于术前、术后3 d、1个月、3个月和12个月进行以下临床指标的评估：①腰痛和下肢痛，采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)；②腰椎功能，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评价；③手术并发症的发生情况。末次随访时，采用改良MacNab标准进行总体疗效评价：①优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；②良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；③可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；④差：治疗前后无差别，甚至加重。总优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

31例患者全部成功完成PETD手术，术中均未发生硬膜撕裂和神经根误伤事件，但2例术后出现对侧下肢麻木，予以服用甲钴胺等对症治疗后缓解；另1例术后6个月再次出现手术侧下肢疼痛，经后路显微内镜下翻修手术后缓解。

31例术后均获的随访12-20个月，平均15.3个月。经改良MacNab标准评价，优17例，良11例，可2例，差1例，总优良率90.32%。所有患者术后3 d、1个月、3个月和1年的腰痛、术侧和对侧下肢痛VAS评分以及ODI指数均较术前显著性改善，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 31例患者行PETD手术前后VAS评分及ODI指数变化情况

3 讨论

LDH患者因髓核组织突出并压迫神经根，从而引起下肢疼痛、麻木或无力等根性症状，一般以单侧下肢根性症状较为常见[3]，双侧下肢同时有明显症状者较少。此类患者更多见于较大或较宽的中央型突出物导致双侧神经根受到刺激或压迫，一般以一侧症状为主、另一侧稍轻，其腰痛与下肢痛明显较其他LDH患者更为严重[4]。其治疗方案传统上采用后路开放性腰椎间盘切除伴双侧椎板部分切除术，但其术中对后方稳定性结构如韧带、椎板、小关节突、后方肌肉等均可造成较大程度破坏，不利于维持术后脊柱的稳定性，甚至需联合椎间融合内固定处理，但术后增加了邻近节段退变的风险[5]。其后，国内外有学者尝试在内窥镜或扩张通道下开展单侧入路行双侧减压手术，取得了较好疗效。例如，陈丹等[6]经后路内窥镜下单侧切口行双侧减压治疗此类LDH患者43例，术后其VAS评分、并发症和Macnab评分均不逊于双侧入路手术；但其手术时间、出血量和切口长度显著减少(P<0.05)，认为是一种安全有效的微创手术方案。本研究尝试经单侧椎间孔入路PETD行双侧减压手术，术后优良率达到90.32%，且术后的腰痛、术侧和对侧下肢痛VAS评分以及ODI指数均显著改善(P<0.001)，说明其总体疗效较好。此外，31例术中均未发生硬膜撕裂和神经根误伤事件，仅2例术后出现对侧下肢麻木，予以服用甲钴胺等对症治疗后1月症状有所缓解，这可能与术中神经根受刺激有关，但总体上提示该手术的安全性尚在可接受范围内。PETD技术属于一种“由外向内”的减压方式，这一点与传统的YESS技术和其他的间接性减压技术不同，为此类较大或较宽的中央型突出物压迫双侧神经根提供了减压的可行性。

该技术的操作要点有：①工作通道的角度。常规TESSYS技术一般采用与水平面呈30°角进行穿刺，而我们选择15°角，几乎与后环状面平行，好处在于：有助于对同侧神经根减压、清除残余髓核组织，同时还可尽量贴近后纤维环面，利用环状缝隙将工作通道伸入至椎管间隙，以探查剩余或对侧的髓核碎片(图2B)，将对侧神经根暴露并进行减压(图2C)。②关于手术侧的选择，应以突出更为明显、根性症状更严重的一侧为准。此外，工作通道的建立要与髓核突出迁移的方向尽量保持一致，例如，若突出物自左上向右下方突出，则可自左侧建立工作通道，向右下方伸进。这对于有髂嵴阻挡的L5-S1节段椎间盘突出尤为重要。对于突出的髓核组织而言，最佳的工作通道有利于更好地找准靶点位置，达到最佳的减压效果。③注意髓核摘除量。既要尽量摘除病变或游离的髓核组织，以降低术后复发的风险；同时，又要尽量保留非病理性的椎间盘组织，以避免术后发生脊柱不稳、加速节段退变等问题。④注意避免硬膜或神经根损伤。本研究无此类事件，在进针穿刺后，针尖于侧位透视中处于椎体线的后缘，而硬膜囊、神经根由于椎间盘突出而处于近背侧，故避免了误伤事件。术中轻轻地取出一片或几片突出髓核组织后，将工作套管向内旋转并略微抬高硬膜囊，可依次暴露同侧及对侧神经根。但应注意的是，这种单侧入路PETD手术治疗双侧下肢症状LDH患者，可能存在对侧神经根损伤、髓核碎片清除不完全、单侧残留症状不能完全满足患者期望等风险。例如，在本研究中，2例患者在手术后显示出残留的对侧腿部麻木，可能是刺激对侧神经根所致；此外，有1例术后6月出现复发，予以后路内窥镜下翻修手术后方始痊愈。