电针联合推拿健患侧治疗缺血性中风后遗症29例临床观察

郑剑南 齐凤军 王继锋 齐 刚 谢雨洧 陈子安

1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430060；2.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079；3.襄阳第一人民医院内分泌科，湖北 襄阳 441000

脑血管疾病已跃居人类主要死因的第二位，而脑血管疾病中缺血性脑血管病超过75%[1]。现代医学认为,缺血性脑中风是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞及联系纤维由于供血障碍发生的变性、坏死或一过性的功能丧失，并且神经元坏死不可恢复[2]。临床常见半身不遂麻木、口眼歪斜、舌强、言语不利、痴呆等,病程较长,缠绵难愈,患者生活质量大幅度降低，治疗效果差，仅有部分患者肢体功能部分恢复，几乎没有全部恢复的患者，甚至有些患者肢体功能完全丧失，临床从患侧针刺治疗，其效果并不令人满意[3]。现代研究证实，脑神经元既可交叉支配也具有同侧支配肢体功能的作用，本人从前期研究成果，采取健患侧同时取穴治疗，并结合按导推拿治疗脑缺血中风后遗症取得了较好临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2018年8月湖北中医药大学国医堂，全部脱离危险期，处于康复期58例患者，随机分为对照组和观察组，每组各29例。对照组男15例，女14例；年龄42.5～64.3岁，平均年龄(58.3±13.7)岁；病程2.5～7.4 d，平均病程(5.3±2.5)d。观察组男16例，女13例；年龄44.5～65.7岁，平均年龄(59.4±16.8)岁；病程3.6～7.8 d，平均病程(5.8±2.3)d；本研究无脱落病例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①经头颅CT或MRI检查确定为缺血性脑梗死；②年龄在42～75岁之间；③中医诊断标准采用《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》，西医诊断标准采用中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组2004年编制《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]中缺血性脑梗死后偏瘫的诊断标准；出现半身不遂，并有口眼歪斜、语言不利中一项或者两项者；④生命体征平稳，意识比较清晰；⑤能够配合且接受针刺按导推拿治疗者。

1.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳人标准；②有脑肿瘤、脑外伤等引起的脑卒中者,严重意识障碍；③严重并发症，比如心衰、肾衰、癌症，以及其他对患者生存质量的影响超过中风者；④有精神病史和痴呆病史，存在严重认知功能障碍或感觉性失语不能表述意见者；⑤神经功能缺损总积分达到40分以上者；⑥肢体严重痉挛，肌张力高(折刀样、铅管样、齿轮样)。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 患侧取穴：上肢：肩井，肩髃，臂臑，曲池，手三里，外关，合谷，养老；下肢：髀关，伏兔，梁丘，血海，足三里，绝骨，三阴交，解溪，太冲；吞咽障碍加廉泉三针(廉泉及左右1寸各一针，向舌根刺)；面瘫流涎加地仓、颊车、大迎；小便失禁加气海、关元、中极、曲骨、漏谷、三阴交、阴陵泉。

操作：局部常规消毒后，用华佗牌0.30 mm×45 mm不锈钢毫针(苏州医疗用品厂有限公司)直刺入约20 mm深度，得气后留针。同侧肩髃、曲池、髀关、足三里，接G6805-低频电子脉冲治疗仪(上海医用电子仪器厂理疗分厂)，选择连续波，频率为2Hz，强度以病人能耐受为度，每天1次，每次30 min，10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程后进行疗效评定。

1.4.2 观察组 健患侧双侧取穴同上述对照组，每天1次，每次30 min，针刺后采用按导推拿法是将推拿和肢体导引相结合的治疗方法。由专业推拿人员操作，头面部:仰卧位,沿头部督脉、膀胱经脉线由前至后循经点按，重点点按百会、四神聪、风池、印堂、太阳穴，尤其是患侧脑缺血脑梗死头部投影区所在穴位。在患者可耐受的情况下，手法宜适度稍重。

接着仰卧位，医者捏拿患侧上肢2 min，按揉上述穴位1 min，施掌擦法于手三阳经,从肩部至手背部往返至皮肤温热感为度1 min。由肩部搓至腕反复3次，同时导引患侧上肢伸肘、伸腕和伸指关节后较快速屈肘、屈腕和屈指关节，缓慢充分地做前臂的旋前、旋后运动，摇掌指关节，捻指关节1 min。

再接着做下肢，俯卧位，沿下肢三阳经臀部至跟腿捏拿2 min,施掌擦法于下肢三阳经,从臀部至足部往返至皮肤温热感为度1 min。点按环跳、风市、委中、承山、阳陵泉、飞扬、三阴交、丘墟、太冲、隐白、至阴诸穴至酸胀为度1 min，同时导引髋关节外展、膝关节屈曲、踝关节背伸等被动运动1 min。

患侧做完做健侧，方法步骤如患侧；共计20 min。10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程后进行疗效评定。治疗过程中,应注意手法的强度为由轻渐重或轻重交替结合。同时嘱患者每天做主动导引上、下肢功能锻炼，家属也应该帮助病人练习。

1.5 观察指标及疗效评定

1.5.1 脑中风肢体偏瘫评定标准 采用肌力6级分级法评定治疗前后偏瘫侧肢体肌力变化情况。脑中风肢体偏瘫评定标准以及国家中医药管理局制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[5]中的中风病的疗效评定标准。治愈：瘫痪肢体肌力恢复至5级，生活完全自理，肢体无残疾；显效：瘫痪肢体肌力在原基础上提高2级，主要症状和体征明显好转；有效：瘫痪肢体肌力在原基础上提高1级，症状和体征部分好转；无效：治疗前后症状和体征无明显好转，患肢出现萎缩或者畸形。

1.5.2 神经功能缺损评分 参照全国高等医学院校《神经病学》[6]。基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%；显效:神经功能缺损评分减少46%～90%；有效:神经功能缺损评分减少 18%～45%；无效:神经功能缺损评分减少<17%或升高。

1.5.3 Barthel 指数评分[7]100分为独立；75～95分为轻度依赖；50～70 分为中度依赖；25～45分为重度依赖；0～20分为完全依赖。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损评分比较 治疗前两组神经功能缺损比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗前后神经功能缺损评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组间神经功能缺损评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组改善程度优于对照组。见表1。

2.2 两组Barthel指数比较 治疗前两组Barthel 指数比较差异无统计学意义(P>0.05),两组治疗前后Barthel指数比较差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后两组间Barthel指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组神经功能缺损评分比较 (分，

注:与同组治疗前比较,*P<0.05；与对照组治疗后比较,△P<0.05。

组别 例数治疗前治疗后对照组2938.83±12.29 60.61±10.25*观察组2935.67±11.3274.13±13.17*△

注:与同组治疗前比较,*P<0.05；与对照组治疗后比较,△P<0.05。

2.3 两组肌力变化比较 治疗前两组肌力差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组上下肢肌力均得到提高(P<0.05)；治疗后观察组偏瘫侧肢体肌力提高明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组临床疗效比较 两组治疗都有确切的疗效，观察组基本治愈率和显效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组肌力变化比较 (级，

注:与对照组比较,*P<0.05。

表4 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

中风又名卒中，因本病起病急骤、变化迅速，与风性善行数变的特征相似，本病的发生与积损正衰、饮食不节、情志所伤、气虚邪中等因素密切相关。针灸与常规西医治疗相比中风后遗症有39%～41%的中风后遗症患者得益于针灸治疗，尤其在肌力恢复与神经缺损的痊愈率上有较显著的优势[8]。蔡立新等[10]采用大脑半球切除术治疗癫痫4例，其中2例患者手术后出现对侧肢体一过性偏瘫,但都在2周至1个月后恢复到术前水平,无其他并发症,手部精细动作均无明显改善。Holloway等[11]对17例术后患者的脑部MRI研究发现,2例病人瘫痪肢体的被动活动引发了同侧脑部反应。李可等[12]针刺健康志愿者右合谷时引起双侧感觉/运动区反应。陆欣玲等[13]发现针刺不同部位合谷可使不同脑部区域激活，刺激左侧合谷可激活同侧尾状核，双侧额下回；刺激右侧合谷可激活同侧辅助运动区。陈自谦等[14]研究表明急性期缺血性脑卒中患者不同运动皮层区会出现不同变化，病变对应部位脑半球活跃程度显著大于健侧半球。陆欣玲等[15]通过Bold-fMRI观察针刺合谷穴在大脑皮层的激活区域，发现针刺左侧合谷穴可激活左右大脑皮层语言运用中枢、面部反应区、听觉皮区，与合谷穴功能基本吻合。李可等[16]观察了针刺合谷穴引发脑内相关区域的变化情况，结果发现针刺合谷时引起双侧感觉/运动区及其它功能区。如付平等[17]电针双侧足三里穴后脑功能磁共振成像显示两侧前额叶和颞叶的神经功能变化，左侧脑部激活较右侧表现明显说明针刺一侧肢体穴位双侧脑区均有激活效应，患侧脑神经元功能障碍可通过激活健侧脑神经元进行代偿，重新构建脑神经元网络系统可作为防治脑缺血性脑梗死后遗症的重要课题。基于健侧脑功能重建可行性，笔者认为针刺配按导推拿健患侧治疗缺血性中风后遗症刺激后活性增强脑梗死灶边缘区和隔离区星形胶质细胞，促进肢体功能恢复较快[9]。现代研究多从患侧脑神经元重塑研究，从健侧研究脑神经元重塑的比较少，其实大脑是由两个半球组成，两半球的运动区对身体部位的管理，是左右交叉、上下倒置、同侧支配[10-13]。两个半球之间，由胼胝体连接在一起，使两半球的神经传导得以互通，在促进肌力恢复与神经缺损的痊愈率上有较显著的优势，基于健侧脑功能重建可行性，通过刺激健侧脑神经元进行代偿脑患侧神经元功能障碍，重新构建脑神经元网络系统有一定的作用[15-18]。

本研究设置观察组与对照组相比较，观察组在提高患者患侧肢体肌力、Barthel指数、降低神经缺损上明显优于对照组，因此，通过对比观察，可以确定针刺结合按导推拿对于中风后肢体偏瘫的神经功能的恢复疗效是确切的。本次观察两组治疗都有确切的疗效，观察组基本治愈率和显效率均高于对照组，观察组各项指标的改善程度优于对照组，神经功能缺损、Barthel指数、肌张力指标变化均优于对照组，治疗后统计两组疗效差异显著，与大多数学者研究结果一致。说明针刺配按导推拿健患侧治疗缺血性中风后遗症临床优势明显，有一定临床运用价值。