康复训练活动分析法对老年脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响

2020-05-07王海洲邵珠平

康复学报 2020年2期

吕梦，王海洲，邵珠平

徐州市中心医院北院，江苏徐州221000

脑卒中是中老年人常见病、多发病，是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞所致脑血流减少而引起脑组织损伤的一组疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点［1］。偏瘫是脑卒中最常见的后遗症之一，患者常一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动［2］，有研究指出约80%脑卒中患者下肢运动功能受到损害，这严重影响了患者的日常活动范围，降低生活质量［3］。改善步行能力是脑卒中后偏瘫患者康复治疗最主要的目的之一，恢复下肢运动功能是脑卒中患者的第一诉求［4］。近年来，下肢康复训练是临床上应用较为普遍的康复训练方法［5］，但其康复效果不尽如人意，还需要进一步改善［6］。活动分析法是通过与日常生活密切相关的康复训练，帮助脑卒中患者逐步恢复正常生活，临床评价较好［7］。本研究基于下肢康复训练活动分析法干预老年脑卒中偏瘫患者，取得较好临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准根据全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准［8］。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，并经头颅CT 或MRI 确诊；②患者首次发病，病程＜5 个月；③年龄：60～90 岁；④生命体征平稳，意识清楚；⑤伴有下肢功能障碍，偏瘫侧下肢Brunnstrom 分期≤Ⅲ期；⑥患侧关节无外伤、疼痛、手术史等影响训练的因素；⑦患者及家属自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①伴有严重心、肺、肝、肾等脏器疾病；②合并恶性肿瘤；③既往有精神病史或痴呆病史；④充血性心力衰竭；⑤四肢瘫痪；⑥听力障碍、交流困难，无法配合训练。

1.1.4 脱落和中止标准 ①受试者依从性差，无法严格执行治疗防范；②试验过程中，病情突然加重或死亡；③受试者中途转院或其他原因退出。

1.2 一般资料

选取2016 年2 月—2018 年2 月在徐州市中心医院北院治疗的老年脑卒中后偏瘫住院患者104例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组52 例。 2 组性别、年龄、病程、疾病类型、患侧、Brunnstrom 分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经徐州市中心医院北院伦理委员会审批通过。

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

组别对照组观察组n 52 52性别疾病类型患侧 Brunnstrom 分期男女33 31 19 21年龄／岁71.34±6.47 71.64±5.64病程／周10.54±6.93 10.75±6.67脑出血23 24脑梗死29 28左侧27 26右侧25 26Ⅱ级29 27Ⅲ级23 25

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组实施常规康复训练。训练前告知患者训练的意义、目的及具体方案，以获得其良好配合。训练项目包括关节平衡稳定训练、重心转移训练、肌力强化训练、步行训练、上下楼梯训练等。具体操作如下：①侧卧位（健侧在下）做髋关节屈、伸运动，40 s／组，20 组／次，3 次／d。 ②仰卧位做髋关节外旋、内旋、内收、外展运动，40 s／组，20 组／次，3次／d。③摆放仰卧位，将双小腿悬垂于床面以下，拍打髂腰肌，做屈髋、屈膝运动，1 min／组，20 组／次，3 次／d。 ④摆放俯卧位，拍打臀大肌，再做伸髋运动，30 s／组，20 组／次，3 次／d。 ⑤坐位，双小腿悬垂向下，左右缓慢摆动患侧小腿，做髋关节外旋、内旋运动，30 s／组，20 组／次，3 次／d。 ⑥足跟离墙20～25 cm 背靠站立，以肩膀作为支点，向前挺出骨盆，做伸髋动作，维持4～6 s，再缓缓将腰部贴回墙面，1 min／组，10 组／次，3 次／d。 ⑦摆放患侧半跪位，保持肩、髋、膝平衡，并前、后、左、右移动重心，2 min／组，8 组／次，3 次／d。 ⑧下肢适当负重，进行患侧单腿站立及上下楼梯训练，20 min／次，3 次／d。按以上顺序每天轮流选择3 个项目进行训练。

2.1.2 观察组在对照组基础上实施下肢康复训练活动分析法，相应操作均由经过专业培训并通过考核的责任护士进行。具体如下：选择香港职业治疗协会的日常生活活动能力分析评估量表［9］中与下肢运动相关的活动项目进行训练，如坐位转移、床椅转移、平地行走、弯腰捡物等，将某一活动分为若干个小动作，如坐位转移分为站起－行走－坐下；床椅转移分为床上坐位－床边坐位－站起－行走－坐下等。依次执行各动作，并进行评分。若患者某项活动评分≤1 分，则将训练环境由活动室逐渐向真实环境过渡，然后进行针对性强化训练，主要包括：①限制健手使用：休息位手夹板限制健手使用，并且用吊带限制健侧上肢活动，当睡觉、洗澡、上厕所等可影响平衡或安全时解除强制，每天保持90%以上清醒时间佩戴强制性装置，连续干预2 周；②强化患侧上肢训练：训练动作主要为穿线钉、堆杯、垂直套圈、打高尔夫球以及翻麻将牌等活动，每日训练6 h，每周5 d，连续干预3 个月。

2.2 观察指标

2.2.1 活动分析法评分采用香港职业治疗协会的日常生活活动能力分析评估表对患者进行评估，主要包括功能活动、自理活动2 部分。共16 项内容，功能活动包含床上活动、卧位转移、坐位转移、床椅转移、平地行走、弯腰捡物6 项；自理活动包含梳头／洗脸、进食、口腔卫生、穿上衣、穿裤子、穿鞋、如厕、如厕清洁、洗澡准备、洗澡10 项。每项0～4 分，总分0～64 分，得分越高表示患者活动能力越好。

2.2.2 步行能力评价 ①采用Holden 步行功能分级量表［10］对患者步行能力进行评价。分为0～5 级，采用0～5 分量化赋分。级别越高，步行功能越好。②测试患者步行10 m 所需要的时间。

2.2.3 肢体运动功能评价采用Fugl-Meyer 运动功能评定（Fugl-Meyer assessment，FMA）量表进行运动功能评估［11］。FMA 量表包括上肢、下肢2 部分，上肢积分66 分，下肢积分34 分，总分100 分，得分越高表示患者肢体功能越好。

2 组分别于治疗前、治疗1 个月、2 个月、3 个月后进行以上项目测评。

2.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布采用（±s）表示，组内治疗前后比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组治疗前后活动分析法评分比较

见表2。

表2 2 组治疗前后活动分析法评分比较（±s）Table 2 Comparison of activity analysis scores before and after treatment between two groups （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治疗3 个月后45.72±4.681）59.63±3.271）2）组别对照组观察组n 52 52治疗前31.46±6.27 30.53±6.82治疗1 个月后36.83±5.381）45.26±5.171）2）治疗2 个月后41.38±6.741）51.47±6.291）2）

3.2 2 组治疗前后步行能力比较

见表3。

表3 2 组治疗前后步行能力比较（±s）Table 3 Comparison of walking ability before and after treatment between two groups （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组同一时点比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time, 2) P＜0.05.

步行10 m 时间／s 226.57±16.57 205.53±14.381）185.29±15.481）173.47±16.641）228.64±17.38 165.63±16.471）2）136.48±15.621）2）114.64±14.521）2）组别n对照组52观察组52时间治疗前治疗1 个月后治疗2 个月后治疗3 个月后治疗前治疗1 个月后治疗2 个月后治疗3 个月后Holden 评分1.03±0.11 1.15±0.141）1.79±0.201）2.58±0.211）1.02±0.16 2.26±0.131）2）3.14±0.161）2）4.26±0.261）2）

3.3 2 组治疗前后运动功能比较

见表4。

表4 2 组治疗前后FMA 评分比较（±s）Table 4 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组治疗2 个月后62.49±8.621）73.54±9.471）2）n 52 52治疗前47.63±10.58 45.73±11.47治疗1 个月后53.59±8.521）62.61±9.741）2）治疗3 个月后71.48±9.741）86.17±8.521）2）

4 讨论

据统计全球现有约2 500 万脑卒中患者，其中中国约有700 万脑卒中患者，超过70%的患者伴有不同程度的功能障碍，其中以肢体功能障碍的影响最为突出。脑卒中患者肢体功能障碍特别是下肢功能障碍给患者日常生活带来较大困扰，极大延缓了其重返社会的进程，步态异常、重心转移差和各关节活动受限是脑卒中患者肢体功能障碍康复的重要因素。下肢功能康复训练是目前临床上应用较为广泛的康复疗法，它能有效帮助脑卒中患者改善下肢运动功能，提高患者日常生活活动能力。但其大多是针对下肢运动功能、平衡功能的训练，涉及患者日常生活密切相关动作训练的研究相对较少。本研究采用下肢康复训练活动分析法对老年脑卒中偏瘫患者进行治疗，结果显示，治疗1、2、3 个月后，观察组活动分析法评分、Holden 步行能力评分、运动功能评分均明显高于对照组；观察组步行10 m时间明显低于对照组。这提示，康复训练活动分析法应用于老年脑卒中后偏瘫患者治疗，可有效改善患者步行能力、运动功能，提高患者下肢肢体活动能力。

首先，本研究根据日常生活活动能力分析评估表中的16 项活动，依次练习其分解动作，并由治疗人员进行评分，对评分≤1 分的活动项目加大训练密集度，这些康复训练项目不仅针对髋、膝关节等进行固定训练，还注重加强与患者日常生活紧密相关的动作训练［12］，这对改善患者肢体活动能力，提高日常生活活动能力具有重要意义。其次，通过康复训练活动分析法有针对性指导脑卒中偏瘫患者进行坐位转移、床椅转移、平地行走等日常生活动作康复训练，这里强调的是进行一系列连续动作的康复训练［13］，而非单独地分解训练动作，这样更有利于帮助患者恢复下肢肢体的整体功能；在康复训练过程中，定期对患者的训练效果进行评分，根据评分结果有针对性调整各个训练项目的强度和密集度，使评分较低的训练项目通过强化训练得到加强［14］，从而提升脑卒中偏瘫患者下肢肢体的整体功能，这比对照组相对机械的康复训练效果更好一些。最后，强化脑卒中偏瘫患者日常生活相关动作的康复训练，通过这种强化的运动模式输入不断刺激大脑皮质，有助于唤醒患者大脑及肌肉的记忆性，从而帮助建立正确的运动模式［15］。