钬激光碎石与气压弹道碎石术对复杂输尿管上段结石患者氧化应激及远期的影响

韩超 刘肇华 陈敏坚 杨志坚 庞程 吴炳权

【摘要】 目的：探討钬激光碎石与气压弹道碎石术对复杂输尿管上段结石患者氧化应激及远期的影响。方法：选取2017年2月-2018年1月本院收治的96例复杂输尿管上段结石患者，按手术方法不同分成观察组和对照组，各48例。对照组行气压弹道碎石术，观察组行钬激光碎石。比较两组患者的氧化应激水平、近期疗效、并发症发生情况及远期复发率。结果：观察组患者手术时间及住院时间均较对照组明显缩短（P<0.05），且术中出血量明显少于对照组（P<0.05）;观察组的总有效率为95.83%，明显高于对照组83.33%（P<0.05）;术后1 d，两组SOD、MDA均较治疗前显著增高（P<0.05），CAT、GSH-Px均较治疗前显著降低（P<0.05），但观察组患者各氧化应激指标改变幅度均明显小于对照组（P<0.05）;观察组术后复发率为6.25%，低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（字2=4.315，P=0.042）;两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：钬激光碎石术较气压弹道碎石术治疗复杂输尿管上段结石能获得更佳的近期临床效果，降低远期复发率，值得扩大样本量深入研究。

【关键词】 钬激光碎石 气压弹道碎石术 输尿管镜 输尿管上段结石 氧化应激

[Abstract] Objective： To investigate the effects of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy on oxidative stress and long-term in patients with complicated upper ureteral calculi. Method： A total of 96 patients with complicated upper ureteral calculi admitted to our hospital from February 2017 to January 2018 were selected， patients were divided into the observation group andcontrol group， according to different surgical methods， 48 cases in each group. The control group underwent pneumatic lithotripsy， the observation group underwent holmium laser lithotripsy. The oxidative stress level， short-term efficacy， complications and long-term recurrence rate of the two groups were compared. Result： The operation time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）， and the intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate was 95.83%， which was significantly higher than 83.33% of the control group （P<0.05）. The SOD and MDA of the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and CAT and GSH-Px were significantly lower than those before treatment （P<0.05）， but the change of oxidative stress index in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The postoperative recurrence rate in the observation group was 6.25%， lower than 16.67% in the control group， the difference was statistically significant （字2=4.315， P=0.042）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Holmium laser lithotripsy can achieve better short-term clinical efficacy and lower long-term recurrence rate than pneumatic lithotripsy in the treatment of complex upper ureteral calculi， it is worth to expand the sample size in-depth study.[Key words] Holmium laser lithotripsy Pneumatic ballistic lithotripsy Ureteroscopy Upper ureteral calculi Oxidative stressFirst-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526000， China

输尿管结石为泌尿外科最常见病症之一，多发于中老年人[1]。目前临床治疗复杂性输尿管上段结石有多种微创手术，输尿管镜碎石术具有碎石效率高、术后并发症少的优势，已逐步取代传统开放手术成为输尿管结石的首选方法[2-3]。经尿道输尿管镜碎石术主要包括钬激光与气压弹道碎石术，虽已有较多研究比较两者的优劣，但专门针对复杂输尿管上段结石方面的研究鲜有报道。氧化还原状态的失衡导致机体多种病理改变，参与了泌尿系结石的发生、发展与恶化[4]。本研究选取96例复杂输尿管上段结石患者分别予以钬激光碎石与气压弹道碎石术，旨在寻找复杂输尿管上段结石更佳的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年1月本院收治的96例复杂输尿管上段结石患者为研究对象，纳入标准：（1）经泌尿系统彩超、CT扫描及静脉肾盂造影等确诊;（2）结石滞留时间≥3个月，且最大结石长径>1.0 cm;（3）静脉肾盂造影（KUB）和尿路平片提示无输尿管畸形。排除标准：（1）患侧肾重度积水导致肾功能丧失者;（2）合并尿脓毒血症、尿路感染未控制、尿路狭窄;（3）患肝肾等重要器官功能障碍、血液系统疾病、自身免疫疾病者;（4）精神性疾病者;（5）妊娠期或哺乳期妇女。根据不同手术方式分成观察组和对照组，各48例。患者均自愿参与本研究，本研究经本医院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 （1）观察组行钬激光碎石，具体操作步骤为：患者取截石位，硬膜外麻醉后，经输尿管导入斑马导丝，沿导丝置入F12/14输尿管输送鞘，经外鞘放置F6/7.5输尿管镜，置入过程中维持合适的水压确保观察视野，观察到结石后停止插管。沿工作通道插入220 μm钬激光光纤，设置钬激光参数，频率：10～20 Hz，能量：1.0～2.0 J，从结石边缘开始破碎结石，直至残余结石至横径小于2 mm，较大碎石颗粒可用套石网篮取出。（2）对照组行气压弹道碎石术，术前准备同上，在F3输尿管导管引导下经输尿管插入F8输尿管镜，同时保持合适水压，观察到结石后停止插管;置入0.8～1.2 mm碎石探杆，并将结石压在输尿管壁，气压弹道碎石机设置为1.5～2.5个大气压，将结石粉碎至小于2.5 mm，较大碎石可采用石钳取出。两组术毕均常规留置F6双J管4～5周，并留置导尿管2～7 d，术后连续3 d给予静脉注射抗生素。

1.3 观察指标 （1）氧化应激检测：分别于术前及术后1 d采集两组患者空腹血液5 mL，5 000 r/min离心取上层血清，检测血清样本中超氧化物歧化（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）含量，依次采用黄嘌呤氧化酶法、钼酸铵法、二硫代二硝基苯甲酸法、硫代巴比妥酸法进行测定，检测试剂均购自南京建成生物工程研究所。（2）记录并比较围手术期情况，主要包括手术时间、术中出血量、住院时间。（3）术后30 d评估近期疗效，近远期疗效判定参照《外科学》疗效评定标准，显效：结石完全排出，无结石残留，症状消失，尿常规检查正常，复查KUB和B超未示结石;有效：结石部分排出或结石下移，症状明显减轻，尿常规检查正常，或白细胞（WBC）正常或<10/HP，红细胞（RBC）<10/HP，复查KUB和B超示结石大小明显缩小或粉碎;无效：结石未排出体外，症状未改善或加重，尿常规检查WBC>10/HP或正常，RBC>10/HP。总有效=显效+有效。（4）术后随访18个月，观察两组患者并发症发生情况及复发率。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS 22.0进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验;等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组48例，男31例，女17例;年龄21～54岁，平均（42.52±6.34）岁;病程3～12个月，平均（7.41±1.05）个月;结石长径0.8～2.4 cm，平均（1.54±0.36）cm。觀察组48例，男29例，女19例;年龄20～55岁，平均（43.46±6.72）岁;病程4～12个月，平均（7.58±1.12）个月;结石长径0.8～2.2 cm，平均（1.50±0.32）cm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者围手术期指标比较 观察组患者手术时间及住院时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），且术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组近期临床疗效比较 观察组的总有效率为95.83%，明显高于对照组83.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后氧化应激变化比较 两组患者术前SOD、CAT、GSH-Px、MDA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1 d，两组SOD、MDA均较术前显著增高（P<0.05），CAT、GSH-Px均较术前显著降低（P<0.05），但观察组患者各氧化应激指标改变幅度均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组随访复发情况及并发症发生情况比较 两组患者均完成术后18个月的随访，随访率100%。观察组术后复发3例，复发率6.25%，分别于术后第15、17个月出现;对照组术后复发8例，复发率为16.67%，分别于术后第6、8、9、12、15、18个月出现;两组术后复发率比较，差异有统计学意义（字2=4.315，P=0.042）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

输尿管结石多来源于肾脏，多为单侧患病，占94.00%～98.00%，左右侧发病率相当[5]。复杂性输尿管上段结石为结石在输尿管上段嵌顿而形成的一类特殊输尿管结石，患者主要以血尿、绞痛、发热及恶心呕吐等为临床表现，部分患者合并肾功能损伤[6-7]。复杂性输尿管上段结石的临床治疗以及时排出结石和解除输尿管梗阻为关键[8]。该病的临床治疗以外科手术为主，既往开放手术治疗创伤性较大、术后感染率高、并发症较多，已逐渐被微创手术代替。其中输尿管镜碎石术使用率较高，且创伤小、疗效确切，据报道该方法成功率在80.00%～90.00%[9-11]。但输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石术在治疗复杂性输尿管上段结石中，哪一种为首选尚无明确定论。

气压弹道碎石是通过压缩空气驱动密闭盒中的弹丸而间接的驱动金属杆做一定频率的机械运动，从而击碎结石[12]。该方法具有操作容易、无石率较高、成本较低等优点，但存在结石移位至肾脏的风险[13]。钬激光碎石为当前最新的外科手术激光技术，其通过脉冲的方式发射约21 μm波长的激光，瞬时功率最高可达10 kW，对各类成分结石均具有较好的粉碎效果，结石碎片化有效率可达80.00%～90.00%[14]，且具有较高的安全性。本研究对比钬激光碎石与气压弹道碎石术结果显示，观察组患者手术时间及住院时间均较对照组明显缩短（P<0.05），且术中出血量明显少于对照组（P<0.05）;观察组的总有效率为95.83%，明显高于对照组83.33%（P<0.05），与文献[15]报道一致。提示输尿管镜下钬激光碎石治疗复杂输尿管上段结石能获得更佳的临床效果，且能促进患者术后恢复。本研究中钬激光碎石较气压弹道碎石手术时间明显减少，其原因可能为复杂输尿管上段结石经粉碎后，小于3 mm的结石在输尿管内移动幅度较大，甚至嵌入息肉难以处理，延长了手术时间;且由于复杂输尿管上段结石患者常伴有肉芽组织或炎性息肉，气压弹道碎石术处理难度大;而钬激光碎石术对结石产生汽化作用，不易使结石移位;且钬激光可同时击碎肉芽组织、息肉和结石，且可将结石击碎至1 mm以下，再排入膀胱排出体外;且钬激光对组织的穿透深度仅0.38 mm，因此能大大减少术中出血;由于手术时间较短，患者术后输尿管黏膜充血、水肿会更轻，因此患者术后能快速康复，缩短了术后住院时间。另外，本研究随访远期疗效结果显示，观察组与对照组术后复发率分别为6.25%、16.67%，两组术后复发率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与文献[16]报道基本一致。提示输尿管镜下钬激光碎石治疗复杂输尿管上段结石能降低患者远期复发率，且具有较高的安全性。既往较多研究均局限于近期疗效的探讨，针对远期疗效的随访研究较少，本研究中钬激光碎石治疗患者远期复发率明显降低，且从复发时间上看，较气压弹道碎石治疗患者延后，分析其原因为：钬激光碎石术在术中能将息肉等组织一起处理排出体外，最大程度减少了结石残留，从而减少了术后复发率，而气压弹道碎石术针对嵌入息肉的细小结石无法处理，遗留了结石复发的诱因;而由于钬激光碎石术具備良好的息肉和出血处理功能，从而避免组织性损伤，有效减少了术后并发症的发生。但本研究中两组并发症发生率无明显差异，可能与研究病例数少和术者手术操作有关。

另外，本研究结果显示，术后1 d，两组SOD、MDA均较治疗前显著增高（P<0.05），CAT、GSH-Px均较治疗前显著降低（P<0.05），但观察组患者各氧化应激指标改变幅度均明显小于对照组（P<0.05），与文献[17]报道一致。氧化还原状态失衡为细胞内常见的病理学过程，机体炎症、外科损伤、感染等均可引起机体氧化应激反应加剧，导致抗氧化物质大量消耗和氧化产物增加，同时刺激机体产生损伤因子，进一步损伤组织或扩大感染[18]。ROS、MDA为主要的氧化产物，可直接反映机体氧化应激水平[19];CAT、GSH-Px为重要的抗氧化物质，在炎症应激反应初期两者被大量分泌以抗氧化，但氧化应激持续发生时两者会被大量消耗呈低水平[20]。本研究中观察组术后1 d整体氧化应激水平虽较术前明显增高，但观察组术后整体氧化应激水平低于对照组，分析其原因可能为：（1）复杂输尿管上段结石直径较大，容易出现结石息肉包裹、结石嵌顿粘连等情况，钬激光碎石术中能采用钬激光连同息肉与结石一同处理，避免了气压弹道碎石对细小结石和息肉处理的局限性，减少了术中对输尿管的损伤。（2）气压弹道碎石依靠压缩气体产生的动能冲击结石，易导致较大结石移位，造成输尿管黏膜损伤;而钬激光碎石利用高能冲击波击碎结石，对输尿管壁干扰较小。（3）钬激光碎石术较气压弹道碎石术手术时间明显缩短，大大降低了术中手术器械及手术操作对机体产生的应激损伤，减缓了术后氧化应激水平。

综上所述，钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗复杂输尿管上段结石均了取得较好的临床效果，但钬激光碎石术能获得更佳的近期临床疗效，降低远期复发率，值得扩大样本量深入研究。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文编辑：张爽）