早期营养支持对维持性血液透析患者氧化应激状态和生活质量的影响

袁仲飞 刘先燕

[摘要] 目的 探討早期营养支持对维持性血液透析患者氧化应激状态和生活质量的影响。 方法 选取2016年5月～2019年5月间我院收治的维持性血液透析患者101例，随机将患者分成研究组51例和对照组50例，对照组仅行常规治疗，研究组在此基础上开展早期营养支持，记录两组患者治疗前后氧化应激指标[晚期蛋白质氧化产物（AOPP）、血浆和红细胞丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）]、不良事件（低血压、高血压、深静脉血流感染、心律失常、心绞痛、皮肤瘙痒等）发生情况，使用 WHO 生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）评估患者的生活质量。 结果 与对照组相比，研究组患者氧化应激指标（AOPP、MDA）、不良事件发生情况明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），SOD水平高于对照组（P<0.05）。与对照组相比，研究组患者总生活质量评分、社会关系领域、生理领域、心理领域、环境领域评分显著增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期营养支持对维持性血液透析患者具有重要影响，不仅降低了患者透析期间的氧化应激反应，缓解患者的心理生理负担，同时通过营养的干预，提高患者自身免疫功能，提升患者的生活质量，值得在临床上推广。

[关键词] 早期营养支持;维持性血液透析;氧化应激;生活质量

[Abstract] Objective To investigate early nutritional support on oxidative stress and quality of life in patients on maintenance hemodialysis. Methods A total of 101 patients on maintenance hemodialysis who were admitted inour hospital from May 2016 to May 2019 were selected. They were randomly divided into the research group（n=51） and the control group（n=50）. Patients in the control group merely underwent the routine treatment， whilethose in the research group additionally accepted early nutritional support. Baseline and post-treatment indices of oxidative stress incorporating advanced oxidation protein products（AOPP）， malondialdehyde（MDA） and superoxide dismutase（SOD）， and incidence rates of adverse events encompassing hypotension， hypertension， deep venous catheter-related bloodstream infection， arrhythmia， angina pectoris and pruritus in the two groups were recorded. The World Health Organization Quality of Life study assessment instrument（WHOQOL-Bref） was used to assess quality of life in all patients. Results Compared with the control group， two indices of oxidative stress， AOPP and MDA levels， and the incidence rate of adverse events were significantly reduced in the research group（P<0.05）. Its SOD level was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The total score of WHOQOL-BREF and the score of each part（social relations， physiology， psychology and environment） in the research group were higher than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Early nutritional support is of critically significance for patients on maintenance hemodialysis. Despite an amelioration of oxidative stress response， it can relieve psychological and physiological burdens patients undertaken and promote autoimmune response with improved quality of life. Therefore， the application of early nutritional support is worth promoting.

[Key words] Early nutritional support; Maintenance hemodialysis; Oxidative stress; Quality of life

维持性血液透析作为目前治疗终末期肾病有效方法之一，由于透析属于长期治疗，在透析过程中患者因自身肾功能代谢障碍，一方面影响食物的摄入从而导致营养物质缺失，增加了营养不良发生的概率[1]。另一方面虽然透析替代肾脏行使部分功能，可以促进体内毒素排出，但是患者体内已存在氧化应激状态[2]。一旦发生营养不良，则会出现免疫功能降低的情况，增加血透感染风险，加重氧化应激反应、形成各类不良事件，严重影响患者生活质量。病情严重时，甚至可导致死亡[3]。目前国内外关于维持性血液透析的研究有很多，侧重点各不相同。采用何种方案进行干预可以有效降低血透患者的氧化应激反应和并发症，提高血透患者的生活质量一直以来备受关注。为此，本研究探讨早期营养支持对维持性血液透析患者氧化应激状态和生活质量的影响，取得一定结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月～2019年5月期间我院收治的维持性血液透析患者101例，纳入标准：①血液透析时间>90 d，透析频率3次/周，4 h/次;②病情稳定，近1个月内无手术史、感染史;③身体状况相对良好且生活能够自理;④患者及其家属享有知晓此次研究方案，签署了知情同意书。排除标准：①活动性肝病、血液性疾病、恶性肿瘤、感染性疾病;②近1个月内有手术史、急性心脑血管疾病史;③身体素质差、精神障碍、语言障碍者;④临床资料不全面者。采用数字表法随机将患者分成两组。研究组51例，男31例，女20例，平均年龄（51.6±2.7）岁;基础疾病：慢性肾小球肾炎21例、高血压肾病15 例、糖尿病肾病10例、梗阻性肾病5例;平均病程（5.2±1.7）年;对照组50例，男33 例，女17例;平均年龄（52.3±2.1）岁;基础疾病：慢性肾小球肾炎19 例、高血压肾病13 例、糖尿病肾病11 例、梗阻性肾病7例;平均病程（5.4±1.5）年。两组患者的性别、年龄、基础疾病等一般临床资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法  对照组仅行常规治疗，即控制血压，做好维持性血液透析相关知识宣教，常规补铁、叶酸、促红细胞生成素、钙和维生素D等。研究组在此基础上开展早期营养支持，成立专门的营养支持小组，根据每个患者的具体情况设计符合其的营养方案，控制患者饮食中钾、钠、磷、蛋白质和水的摄入量。规定患者每日水摄入量不超过前24 h尿量+500 mL;钾、钠、磷摄入量不超过5 g，情况严重者减少摄入量;蛋白质摄入以动物蛋白为主，摄入范围1.2～1.4 g/（kg·d）;热量摄入以脂肪和糖类提供为主，摄入范围125～145 kcal/（kg·d）。透析后取两组患者静脉血，离心分离血浆，置于-80°冰箱保存，治疗结束后测定患者的晚期蛋白质氧化产物（advanced oxidation protein products，AOPP）、血浆和红细胞丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）。所有患者均给予5个月治疗。

1.2.2 晚期蛋白质氧化产物（AOPP）、血浆和红细胞丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）测定方法  ①酶联免疫分析法测定晚期蛋白质氧化产物（AOPP），使用AOPP测定试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）应用竞争抑制酶联免疫分析法测定标本中待测物质水平。将晚期蛋白质氧化产物（AOPP）单克隆抗体包被微孔板，制成固相载体，往包被抗体的微孔中同时加入生物素标记的抗原和待测抗原（标准品或样本），待测抗原与生物素标记抗原对特异性抗体进行竞争结合。温育后经洗涤去掉未结合物，然后加入HRP标记的亲和素，经过温育和彻底洗涤后加入底物TMB显色。TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。待测标本浓度越高，标记抗原和抗体的结合就越受到抑制，显色愈浅。显色的深浅与酶量呈正相关，而与样品中待测物质含量呈负相关。用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度（OD值），计算样品浓度。标准品及样本50 μL，加入50 μL检测液A（临用前配制）;37°C温育1 h。洗板3次;加检测溶液B 100 μL，37°C孵育30 min;洗板5次;加TMB底物90 μL，37°C孵育10～20 min;加终止液50 μL，立即450 nm读数。

②硫代巴比妥酸法测血浆和红细胞丙二醛（MDA），利用待测物与硫代巴比妥酸（thiobarbituricacid，TBA）生成有色化合物，在530 nm处有最大吸收，测定有色物的吸光度值，计算氧化程度。制作标曲和处理标本，沸水水浴10 min，流动水下冷却， 4000 rpm离心10 min。取上清，加入比色皿中，分光光度计调至532 nm处，蒸馏水调零，测吸光度值，记录计算。血浆中MDA/SOD含量（ng/mL）=（测定管吸光度-测定空白管吸光度）/（标准管吸光度-标准空白管吸光度）×标准品浓度（10 ng/mL）×样品测试前稀释倍数。

③氮蓝四唑（NBT）光化还原法测定超氧化物歧化酶（SOD），氮蓝四唑在蛋氨酸和核黄素存在条件下，照光后发生光化还原反应而生成蓝色甲腙，蓝色甲腙在560 nm处有最大光吸收。SOD能抑制NBT的光化还原，其抑制强度与酶活性在一定范围内呈正比。制备酶液，测定酶活性。适当稀释后用考马斯亮蓝G-250法560 nm处测定蛋白含量。SOD活性單位是以抑制NBT光化还原的50%为一个酶活性单位表示。SOD units/mg protein={[OD560（不加酶）/OD560（加酶）-1]×稀释倍数×4（反应液体积）}/[0.02（所加酶液mL数）×每毫升酶粗提液含蛋白mg]。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者治疗后氧化应激指标，酶联免疫分析法检测晚期蛋白质氧化产物（AOPP）、硫代巴比妥酸法检测血浆和红细胞丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）;

（2）记录两组患者维持血液透析期间不良事件发生情况，如低血压、高血压、深静脉血流感染、心律失常、心绞痛、皮肤瘙痒等;

（3）记录两组生活质量：采用WHO 生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）[4]对患者生活质量进行评估，患者生活质量越好，所得分值越高。

1.4 统计学处理

本次研究采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示;计量资料采用t检验，以（x±s）表示。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者氧化应激状态比较

与对照组相比，研究组患者氧化应激指标AOPP、MDA明显减少，SOD明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者不良事件发生情况比较

与对照组相比，研究组患者不良事件发生率显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者生活质量评分比较

与对照组相比，研究组患者总生活质量评分、社会关系领域、生理领域、心理领域、环境领域评分明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

维持性血液透析作为目前治疗终末期肾病的有效手段之一，虽然通过外界因素介入对患者血液进行透析，促进患者体内有毒物质排出体外，但是由于该手段的局限性使得其终究达不到正常肾脏的清除效果[5-6]。从而出现清除不充分、不彻底，导致患者体内代谢产物的蓄积增加，加剧血透患者的氧化应激反应，影响患者的疗效，且据报道氧化应激反应的程度与肾衰发生发展息息相关[7-9]。氧化应激反应原理是体内氧化与抗氧化作用的失衡引起，表现为蛋白酶分泌增加，产生大量氧化中间产物，引起组织损伤[10]。活性氧作用于AOPP、MDA氧化產物中引起浓度发生改变，从而反映机体内氧化应激反应的状况[11]。又由于血透治疗周期长容易造成患者营养成分流失继而出现营养不良的现象，一旦发生营养不良将会引起各种危害[12]。例如免疫功能低下，患者发生感染、贫血、乏力等的机率增加，严重时可致患者死亡[13]。而患者营养状况与氧化应激间存有密切关系，主要有两方面[14-15]。其一，营养物质在体内代谢过程中可以产生活性氧及中间产物自由基，过渡金属微量元素，如铁离子、铜离子可促进活性氧生成;其二，合理膳食、均衡营养可以增强机体的抗氧化防御功能，还有一些营养物质和食物成分能直接或间接地发挥抗氧化作用。

维持性血液透析患者实施针对性早期营养支持干预，改变其体内氧化应激状态，有效减少并发症发生，进一步提高患者生活质量。与对照组相比，研究组患者氧化应激指标AOPP、MDA水平明显降低，SOD水平明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05），说明开展早期营养支持有助于提升机体抗氧化功能，弱化体内氧化应激状态，监测患者治疗后的体内氧化与抗氧化反应变化;研究组不良事件发生情况显著减少，差异具有统计学意义（P<0.05），血液透析会使患者大量丢失水、蛋白质等生命基础营养物质，患者营养状况变差，机体免疫功能低下，对外界病原菌的抵抗力变弱，发生低血压、高血压、深静脉血流感染、心律失常、心绞痛、皮肤瘙痒等的概率升高，降低了患者的治疗效果和生存几率。研究组患者总生活质量评分、社会关系领域、生理领域、心理领域、环境领域评分显著增高，差异具有统计学意义（P<0.05），说明早期营养支持有助于改善患者的生活质量，缓解患者的焦虑、恐慌等负面情绪，增加患者的治疗信心，有利于延长患者的生存期。

综上所述，维持性血液透析患者实施早期营养支持干预，有效改善患者透析期间的氧化应激反应状态，提高患者自身免疫功能，提升患者的生活质量，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2019-11-12）