温阳益气通脉方治疗下肢动脉硬化闭塞症(I期)临床研究

朱忠才 于鑫鑫 李 响 刘雅君

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是由动脉粥样硬化引起的一种慢性闭塞性周围血管疾病，为全身动脉硬化的局部表现，一般发生于下肢大、中动脉，多见于伴有高血压病、糖尿病、高脂血症等中老年男性，近年来发病率有明显增加的趋势，且已成为当今中老年人的常见病、多发病。早期主要临床表现为患者自觉下肢酸胀、凉感、麻木，随着下肢动脉的闭塞、组织缺血程度的加重而出现间歇性跛行和(或)伴有静息痛，如病情继续进展，进而发生肢体末端溃疡、坏疽，甚至导致截肢，病情严重者可以危及生命[1，2]。病情于初期能否得到有效的控制，已成为本病治疗的关键。

温阳益气通脉方是本院周围血管病科常用的临床方剂，在临床上已应用多年，对下肢动脉硬化闭塞症初期有较好的疗效。2017年1月—2019年1月，笔者应用温阳益气通脉方加减治疗下肢动脉硬化闭塞症(I期)患者90例，取得较好的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料90例患者均是门诊患者，均在患病后应用过中西药物治疗，效果欠佳或停药后短时期内症状反复者。年龄45～65岁，平均(56.3±3.6)岁；病程最短3个月，最长3年，平均(1.7±0.6)年。其中阳虚寒凝症状明显者占63.7%。

1.2 诊断标准参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的动脉硬化闭塞症诊疗标准[3]：①发病年龄在40岁以上；②慢性肢体动脉缺血性表现：麻木、怕冷或灼热，间歇性跛行，足背部毛发脱落、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，溃疡或坏疽；③检查证明有下肢动脉狭窄、闭塞性改变，以腘动脉病变为主；④排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病等其他肢体缺血性疾病。

1.3 纳入标准①年龄45～65岁之间；②男女不限；③符合本研究下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准；④符合本研究下肢动脉硬化闭塞症分期标准中的I期(局部缺血期)[4]，以间歇性跛行、发凉、麻木、胀痛等症状为主。

1.4 排除标准①不符合下肢动脉硬化闭塞症分期中的I期；②排除其他缺血性疾病；③有出血倾向或有血液性疾病者；④合并有严重的心、脑、肝、肾等其他系统急重疾病及精神病患者；⑤服中药不耐受及医嘱依从性差者。

1.5 治疗方法给予患者温阳益气通脉方(颗粒剂)，组成：制附子、淫羊藿、黄芪、桂枝、鸡血藤、赤芍、当归、川芎、川牛膝、生水蛭、细辛、通草、生姜、大枣、甘草。日1剂，开水冲后温服，早晚各1次。根据病情可适当增减药味，一个月为1个疗程，服药期间嘱患者注意保暖，保持心情舒畅。禁食寒凉、生冷、油腻等食物，可以连用2～3个疗程。基础疾病维持原方案治疗。

1.6 临床观察

1.6.1 疗效评定标准参照中华全国中医学会脉管专业委员会制定疗效判定标准，以治疗前后积分总和的比值大小来评定疗效标准[5]：①显效：治疗后临床症状总积分/治疗前临床症状总积分值<0.3；②有效：治疗后临床症状总积分/治疗前临床症状总积分值0.3～0.6(不含0.60)；③改善：治疗后临床症状总积分/治疗前临床症状总积分值0.6～0.9(不含0.90)；④无效：治疗后临床症状总积分/治疗前临床症状总积分值0.9～1.0(含1.0)；总有效率=(显效例数+有效例数+改善例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 治疗结果90例中，显效71例(78.89%)；有效13例(14.44%)；改善5例(5.56%)；无效1例(0.11%)；总有效率为98.89%。一般服药1～2周左右开始见效，下肢凉、麻、酸胀等症状缓解。其中1个疗程有效67例。见表1。

表1 每个疗程后患者疗效及有效率情况 (例，%)

注：每个疗程后，除显效患者外，其余患者进入下一个疗程治疗

2.2 典型医案由某，男，66岁，干部。2017年12月3日诊，主诉：双下肢怕冷，酸痛无力2年，膝下为著，间歇性跛行3个月。病史：2年前无明显诱因开始出现双下肢怕冷，酸胀无力疼痛，活动后症状加重，自行按摩，药物泡脚及口服药物治疗，病情略有缓解，近3个月于天气转凉后开始出现间歇性跛行，就近医院治疗症状未见缓解，且有加重之趋势，逐来我院，请求中医治疗。刻诊：患者面色淡白，畏寒怕冷，双下肢皮肤薄、皮色淡、皮温低，足部较甚，汗毛稀疏，足背动脉搏动细弱，舌质淡紫，苔薄白，脉弦紧。超声示：双下肢动脉硬化闭塞症，左下肢股浅动脉上段接近闭塞，右下肢股浅动脉中下段狭窄(估测狭窄率70%～99%)。诊为下肢动脉硬化闭塞症(阳虚寒凝血瘀型)，给予温阳益气通脉方(颗粒剂)：制附子10 g，淫羊藿20 g，桂枝15 g，黄芪20 g，鸡血藤30 g，全当归20 g，川芎10 g，川牛膝15 g，生水蛭5 g，赤芍20 g，通草3 g，细辛3 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草5 g。每日1剂，开水冲后温服，早晚各1次。患者服用7剂后即感觉身体畏寒症状明显减轻，膝下凉感已有改善。药已对症，继续加用益气药物：人参10 g，7剂，服用后临床症状明显改善，而且一天强于一天。根据症状变化情况随时加减药物，继续服用1个月，双下肢怕冷、无力酸痛、间歇性跛行症状消失，足背动脉搏动明显改善，皮温接近正常。随访1年，诸症未再复发。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是全身性动脉硬化在肢体局部的表现，多见于伴有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等老年人，是一种慢性下肢缺血性疾病，属于老年人退行性病变。随着病情的进展，其致残率和病死率较高，近年发病率在我国有逐渐增多趋势[6，7]。临床以肢体凉感、无力疼痛和间歇性跛行为主要表现，并且随温度变化症状有所增减。西医认为其形成是由于大、中动脉管壁粥样斑块形成并扩展以及继发血栓导致动脉狭窄、闭塞，使肢体出现急性或慢性缺血表现。目前西医采取的治疗手段是加强肢体缺血症状的改善，延缓或阻断其自然病情的进程。主要以抗凝、抗血小板治疗为主；介入治疗多数于3～6个月后复发。中医认为动脉硬化闭塞症属于“脉痹”“脱疽”范畴。从临床实际上看，患者可能出现周身乏力倦怠、少气懒言、自汗等典型的全身气虚症状[8]，患者肢体既有无力发凉，甚至厥冷等气虚、阳虚表现，同时也有肢体刺痛、麻木等瘀血症状。本病虽发于外而根于内，中老年人大多数阳气衰退，如同《素问·生气通天论》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气虚弱为病之本；阳虚无力促进血行，脉络瘀滞；王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脉络不通为病之标。脾肾阳虚为本，寒主收引，凝滞证候为标[9]。据此该病病机为阳气虚弱，脉络瘀阻，证型为阳虚寒凝瘀阻型。“血得寒则凝，得温则行”“气主煦之”，故治疗本病以温阳益气、活血通脉为法[10]。

温阳益气通脉方中附子辛热，其气雄性悍，走而不守，能升能降，通行十二经脉，逐经络中风寒湿邪。《珍珠囊》曰：“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚。”《本草备要》曰：“补肾命火，逐风寒湿”。淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿，强健筋骨，《医学入门》云：“补肾虚，助阳，治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁”。黄芪补在表之卫气，诸虚之不足，“助气壮筋骨，长肉补血”，脾肺之气充足，气血旺行，促使诸药循行四末，荣至瘀通。桂枝补元阳、通达一身之阳气，温通经脉，助阳化气，具散寒止痛之效。鸡血藤乃藤类通络之品，为“强壮性之补血药”，具有活血行血、舒筋止痛之功，《饮片新参》云：“去瘀血，生新血，流利经脉”；《本草纲目拾遗》曰:“鸡血藤，大补气血……统治百病，能生血，和血，补血，破血，又能通七窍，走五脏，宣筋络”。细辛芳香走窜，行表达里，舒筋止痛。水蛭咸能走血，苦可降泄，有破血消癥的作用，其性缓善入，长于透络，张锡纯认为“凡破血之药……专入血分，于气分丝毫无损，瘀血默消于无形”。当归为血中气药，善通经活络，具有补血活血止痛之效，《药品化义》言：“头补血上行，身养血中守，梢破血下行，全活血运行周身”。川芎活血行气，祛风止痛，《神农本草经》言：“调众脉，破癥结宿血……消瘀血”。赤芍凉血祛瘀止痛，《本草求真》言：“散邪行血，能于血中活滞”。通草通窍止痛。川牛膝活血补肝肾，引血下行。生姜疏散风邪，以助桂枝之力，通达经脉。大枣甘温益气，配伍生姜，生发脾胃之气而调营卫，资助黄芪、芍药之功。炙甘草益气和中，合桂枝解肌，同时又具调和诸药之效。

现代药理研究：附子中含有的新乌头碱、次乌头碱均有镇痛、镇静和强心功能，有扩张血管，增加血流，改善血液循环，抑制凝血，抗血栓作用。淫羊藿降血脂、降低胆固醇。黄芪可扩张血管，降低血小板黏附力，抑制5-羟色胺的合成和释放，改善高凝状态，减少血栓形成；抑制脂质过氧化，促进溶血素形成，降低血液黏稠度，预防新的血栓形成，改善微循环；增强网状内皮系统的吞噬功能，增强体液免疫和细胞免疫，明显增加血红蛋白含量，使细胞的生理代谢作用增强[11]。鸡血藤有促进造血、抗氧化、抗炎、镇静等作用。桂枝所含的桂皮油有中枢性及末梢性扩张血管、调节血液循环作用，使血液流向肢体体表，其所含的桂皮醛有镇痛作用。细辛具有镇痛，促进新陈代谢、抗组胺及抗变态反应的作用，其挥发油有明显的中枢抑制作用。水蛭显著延长纤维蛋白的凝聚时间，有较强的抗凝血作用，改善血液流变学，降血脂，减少动脉粥样硬化斑块形成。水蛭素具有抗凝血酶活性，减低血液黏滞度，而且某些水解片段仍有抑制凝血酶的作用[12],其组织胺样物质能扩张毛细血管，缓解小动脉痉挛。当归有扩张血管改善微循环、增强器官及末梢血液供应，含有的多糖活性物质能促进血红蛋白及红细胞的生成，具有抗血栓的效果。川芎具有调节血液流变性，显著增加肢体血流量，改善微循环，抑制血小板集聚，减少血栓素A2生成，增加前列环素的释放，抑制纤维蛋白原的形成。

上述组方能使经脉温通，阳气通达，气血振奋，营卫协调，使寒滞之经脉温通，瘀滞之血络畅达。共具温阳益气、活血通脉之效。此方有效地改善血流动力学及血液流变学，恢复组织血液灌注功能，促进血管扩张，并可通过神经、体液调节降低血管通透性及血管阻力，增加血流量，解除平滑肌痉挛[13]，促进末梢血液微循环，增加末梢血流量，改善和完全恢复微循环的功能，可扩张周围血管，促进侧枝循环的建立以增加肢体远端的血液供应[14，15]。故温阳益气通脉方治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效可靠。同时，笔者在临床中还发现，温阳益气通脉法在治疗其他以末梢缺血类为主的周围血管疾病也同样有效。本研究结果证实温阳益气通脉方治疗下肢动脉硬化闭塞症有较好的临床疗效，尤其是中医证候改善方面疗效较为明显。本剂型临床效果确切，且未见不良反应。值得进一步研究、推广使用。