中医临床路径在腰椎间盘突出症应用疗效和价值评价*

刘根旺 易志平 崔 毅 李华南

临床路径(Clinical pathway，CP)是20世纪80年代末美国逐渐规范发展的新型医疗治疗管理模式，参考循证医学证据和临床指南以此来促进治疗组织和疾病管理的方法[1]。CP通过研究建立一套治疗某个疾病的治疗程序和治疗模式的标准化方案，最终达到提高医疗质量、降低医疗成本、缩短住院时间、减轻患者医疗支付费用的目的[2]。近些年，我国医院逐渐引入并探讨临床路径管理服务模式对医院经济效益和社会效益的优化配置[3]，本研究对我院中医临床路径管理下腰椎间盘突出症患者的临床疗效、住院天数及住院费用进行了统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2018年6月确诊为LDH 的120例住院患者为研究对象，按入院就诊先后顺序随机分为观察组(中医临床路径)和对照组(常规西医治疗)，每组60例。观察组男性32例，女性28例，年龄最大66岁，最小20岁，平均年龄(42.93±12.80)岁；病程1～9 年，平均病程(4.23±1.78)年；对照组男性35例，女性25例，年龄最大69岁，最小22岁，平均年龄(41.45±10.83)岁；病程1～6 年，平均病程(4.07±1.73)年。2组患者在性别、年龄和病史等一般资料之间差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。见表1。

表1 2组患者年龄和病程的比较 (例，

1.2 诊断标准 根据国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关LDH的诊断标准：①既往受过腰部外伤、腰部慢性劳损或感受风寒史，有慢性腰痛史；②腰骶部疼痛并连及臀部及下肢，下肢疼痛随坐骨神经呈放射状，坐骨神经区域感觉异常；③腰部生理弧度消失，脊柱侧弯，腰椎棘突旁肌肉压痛明显；④直腿抬高试验阳性，腹压增加(如喷嚏)时痛剧明显；⑤经X线片检查可见脊柱侧弯，生理前凸消失，相邻椎体边缘可见骨质增生，经CT或MRI检查可确诊椎间盘突出部位及程度。

1.3 纳入标准 ①年龄18～70岁；②符合上述诊断标准；③自愿参加本实验并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①骨折、严重骨质疏松或腰椎骨结核患者；②妊娠期及哺乳期患者；③合并严重心脑血管、急慢性炎症等患者；④近1周使用激素类药物或正在接受其他治疗的患者；⑤未完整接受治疗或临床治疗资料不全等。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 实施中医临床路径，联合运用中药、针灸、推拿、中药外敷治疗等中医疗法，具体操作如下：①中药内服(独活寄生汤加减)，方药如下：独活15 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，川芎10 g，细辛6 g，熟地黄20 g，当归15 g，茯苓10 g，白芍15 g，防风10 g，杜仲15 g，牛膝10 g，桂枝10 g，甘草6 g，开水煎煮服用, 1剂/d, 分早晚2次服用。②针灸以活血行气、通络止痛为主，取穴以足太阳膀胱经腧穴为主，如下：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、环跳、风市、秩边、委中、阳陵泉、承山、阿是穴等，每日1次，每次留针30 min。③推拿手法：采用点穴、按法、按揉、点揉、弹拨、点按等手法予放松肌肉、通经活络，每日1次，每次20 min。④中药外敷(我院经验方)：独活15 g，乳香12 g，没药12 g，桃仁15 g，当归15 g，川乌15 g，草乌15 g，丹参15 g，红花15 g，透骨草15 g，甘草6 g，川芎15 g，狗脊10 g，五加皮10 g，将上述中药置于药袋充分浸泡1 h，进行加热煮沸持续15 min，患者俯卧位，毛巾垫在腰部，药包敷于腰部，并盖上厚毛巾，防治热量过快散失，每日1次，每次30 min。

1.5.2 对照组 采用常规西医治疗，以病情好转或恢复为结束治疗标准，治疗方案如下：静脉点滴药物(营养神经及脱水药物：减除神经根受压、营养神经为主)、口服镇痛消炎药(非甾体抗炎止痛药：解热消炎镇痛、改善循环为主)。

1.6 评价标准 疗效参照《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定：治愈： 腰腿痛症状消失，直腿抬高试验70°以上，能正常工作；好转： 腰腿痛症状减轻，腰部活动有所改善，能参加较轻工作；无效：治疗前后疼痛症状无明显改善。临床路径评价标准包括住院天数和住院费用。

2 结果

2.1 临床总有效率 观察组患者临床总有效率(93.3%)相比对照组(76.7%)明显更高，P<0.05，见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2 住院天数和住院费用 观察组患者的住院天数[(12.58±2.61)d]、住院费用[(6814.53±1190.76)元]相比对照组[(19.18±4.37)d]、[(9385.75±1692.13)元]明显更少，P<0.05，见表3。

表3 2组患者住院天数和住院费用比较 (例，

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 满意度 观察组患者满意度(96.7%)明显优于对照组(78.3%)，见表4。

表4 2组患者满意度调查比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

CP作为一种新型的临床医疗质量管理模式，建立在循证医学原则背景下，坚持以患者为中心，临床医生及护理人员医疗程序标准化规范其医疗行为，相较于以往的临床管理，CP可明显减少患者住院天数、降低医疗费用，提高患者疗效及其治疗的满意度[5，6]。近年来，随着CP在国内医院的推广应用，我院根据国家中医药管理局临床路径管理要求并结合我院治疗LDH的经验优势，制定一套适时可行的中医临床路径方案。中药内服、针灸推拿、中药外敷多种综合的“内服外治”中医疗法，充分发挥中医诊疗特色，达行气活血、通络止痛、舒经活络的之功，进而达到“通则不痛、荣则不痛”之功。

本研究在中医临床路径指导下，发现其可明显提高患者的疗效，缩短了患者住院天数[缩短(6.60±0.66)d，P<0.05]，经统计学计算有意义，住院天数的减少基于医疗服务的效率、资源利用的有效率及异质服务的质量，加快了床位的周转率、降低了患者医疗费用、减轻医院医疗成本，进而减少了医疗保障的支出，能为更多的患者医疗费用负担。中医临床路径减少了患者住院费用的支出[减少(2571.22±267.12)元，P<0.05]，差异有统计学意义，减少了患者不必要的医疗开支，避免了临床过度医疗，相对减轻了患者的费用，虽然一定程度上减少了医院的收入，但有效高质量的临床路径管理，增加了床位周转率、树立了医院的品牌效应，实施CP可以减少医疗资源浪费、减轻患者经济和身心负担，一定程度上增加医院收入和品牌建立[7，8]，同时研究数据显示，观察组患者满意度调查(96.7%)明显优于对照组(78.3%)，这也提示CP服务质量得到患者的认可和满意，为今后提升临床服务质量奠定基础。

综上，中医临床路径管理可以有效的提高临床治疗LDH 的疗效，同时减少了患者的住院天数和经济负担，提高患者满意度，长远考虑可以减少医疗资源浪费和提升整体医疗管理服务。这种高质量、高效率、低成本的健康医疗模式值得在临床进一步推广和应用。