延伸护理在慢性肝病患者中的应用效果研究

姚野彬，吴清清，石怡婷，闵令田

1.南通大学附属医院感染科，江苏 南通 226000； 2.南京中医药大学附属南通市中医院骨伤科

慢性肝病是一大类慢性终身疾病的总称，包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝炎、肝硬化等[1]。我院所在的南通市，是全国乙肝高发地区[2]，患者样本量大，临床需求多。结合长期在慢性肝病临床护理的工作体会，我们发现，专业医护对慢性肝病的治疗及预后有着举足轻重的作用。一旦患者后续医疗照护不足，加之缺乏相关专业知识，极易出现诸多并发症而增加治疗难度，甚至加快疾病传播。如何在住院期间加强对患者的健康教育及出院后积极预防并发症，是困扰医护人员的一大难题。为此，我们将延伸护理纳入常规诊疗方案，因其经济、简便，且操作性较好，已在临床开展中取得良好效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年6月因慢性肝病入住南通大学附属医院感染科的患者。纳入标准[3]：(1)自主意识清楚，具备一定认知能力，沟通表达无障碍；(2)患者本人及家属知情并自愿加入研究。剔除标准：(1)继发严重并发症，包括肝功能衰竭， Ⅱ度以上肝性脑病、严重心脑肾肺等器官功能障碍、严重糖尿病、严重的自发性细菌性腹膜炎、腹水、上消化道出血等；(2)认知能力差，无法自主填写调查资料；(3)随访资料不完整，中途退出或缺失。共纳入60例受试者，包括慢性病毒性肝炎44例、自身免疫性肝病3例、酒精性肝硬化3例、药物中毒性肝炎1例、肝炎后肝硬化4例、原发性肝癌5例。随机法分为试验组和对照组，每组30例。其中对照组患者男23例，女7例,年龄(57.4±3.78)岁；试验组患者男25例，女5例,年龄(59.2±5.12)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：入院后按常规健康教育路径给予健康宣教，内容涵盖疾病简介、如何健康饮食与规律服药、感染隔离与防护、辅助检查宣教、休息与活动指导等。出院时发放出院健康教育手册。出院后1个月内由床位医师和护士分别进行电话随访，了解病情变化，提醒注意事项，包括按时服药、定期复查等。

1.2.2 试验组：在对照组的基础上，增加了延伸护理内涵[4]，具体包括以下几个方面：

(1)成立延伸护理小组：延伸护理团队由护士长、床位医师、病房高年资专科护士组成。所有成员均需经过慢性肝病理论学习及护理技能培训，并能够良好地完成医患、护患沟通。具体分工如下：护士长组织并制定护理计划，协调处理护理过程中的各种紧急情况；医师协助制定延伸护理计划，并答疑临床问题；其他专科护士为患者及其家属提供健康指导，包括医学知识、监督药物和随访。小组成员定期碰头，集中讨论临床执行中的问题和注意点，及时更新、补充延伸护理内容。

(2)建立延伸护理档案：患者入院后，由专科护士建立一个专科护理档案，以记录患者的一般状况和具体病史，包括现病史、既往史、用药史、具体延伸护理方案及治疗护理过程中的特殊情况等。

(3)心理护理：心理护理主要针对慢性肝病患者病程长、费用大，而产生的态度消极、自暴自弃等负面情绪。利用日常查房、巡房时间，加强沟通，树立其对疾病治疗的信心，提高治疗配合度。并在后期随访中，完善随访资料，减少不必要的护患、医患纠纷。

(4)营养护理：护理人员定期评估患者的身体营养，及时调整饮食计划。反复向患者本人及家属宣教良好饮食对自身健康的影响，及特殊病情下的饮食调整。例如，肝病急性加重的患者通常会出现恶心和呕吐等症状，因此必要时还需行维生素、脂肪乳静脉注射以维持代谢平衡；肝性脑病患者需要限制通过肠道吸收蛋白质；肝硬化患者因自身糖代谢障碍[5]，可尽可能利用氨基酸补充机体糖分，避免糖原异生加重病情。

(5)服药依从性教育：慢性病患者通常有糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，其需要长期使用多种药物。同时，额外增加了护肝降酶抗病毒等药物，以改善肝功能和控制并发症。患者往往存在侥幸心理、抵触情绪。应教育患者擅自断药可出现后期并发症的可能性及相关危害，加深患者对慢性肝病并发症的重视程度，出院后自觉按时服药，定期复诊。

(6)跟踪随访：在延伸护理档案中纳入健康随访内容，以线上(手机+互联网)、线下(家庭访视+门诊复诊)等多形式开展后续随访研究，详细记录历次治疗进展及下阶段护理计划，动态掌握患者病情变化。

1.3 疗效判定临床护理干预2个月后，收集并统计患者生活质量、治疗依从性和护理满意度评分问卷。调查问卷由受过培训的感染科护士分发，并以统一的术语向受试者解释说明，患者自评结束后问卷当场回收。

1.3.1 生活质量评分：60例患者出院半年后以中文版EQ-5D-3L量表[6]随访打分，评估其生活质量。该量表包括健康描述系统和视觉评级。健康描述系统分为5个维度：行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛/不适和焦虑/抑郁。每个维度细分为3个级别(无困难、中等困难和重度困难)。无困难、中等困难、重度困难分别分配1、2和3分值。可视化评分(visual analogue scale, VAS)方法：采用一根有刻度的直尺，最上端为100，代表 “心目中最好的健康状况”，最下端为0，意味着 “心目中最坏的健康状况”。通过患者自主标记，得分越高，自我感觉功能状态越好，生活质量越高。

1.3.2 治疗依从性评分：选用Morisky量表[7]，共包含8个条目，分别为：(1)是否曾忘记服药？(2)过去2周是否曾忘记服药？(3)外出时是否忘记随身携带药品？(4)服药期间，是否凭感觉自行加减或停药？(5)昨天服药了吗？(6)症状控制后是否停药？(7)是否觉得坚持终生服药很困难？(8)是否感觉很难记住需服用的所有药物？计分方法：问卷的答案设置为“是”或“否”，条目(1)～(4)、(6)～(8)当回答“是”计0分，“否”计1分，条目(5)反向计分。患者的药物依从性与得分呈正比。

1.3.3 护理满意度调查[8]：护理满意度包括护士服务态度、工作能力、护士对患者护理沟通、环境管理和健康教育5个维度，共23个细分项[9]，分为4个层次：一般、较满意、满意、非常满意。

2 结果

2.1 生活质量EQ-5D-3L评分及VAS评分如表1所示，试验组患者行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛感(疼痛/不适)、不良情绪(焦虑/抑郁)等五个方面评分明显优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。同时试验组患者VAS评分高于对照组患者(P<0.01)，提示试验组患者出院后生活质量更好，对自我健康的审视也更为乐观。

2.2 治疗依从性评分试验组患者Morisky评分为(6.9±0.9)分，明显优于对照组(5.5±1.1)分(χ2=4.51,P=0.000)，提示延伸护理可提高患者对疾病的了解程度，提高治疗依从性。

2.3 护理满意度评分表2显示试验组患者对就诊的服务态度、工作能力、关爱沟通、健康教育4个方面满意度评分优于对照组。经过额外的延伸护理治疗，试验组患者总满意度也优于对照组，提示延伸护理在提高人文关怀、构建医患良性互动方面的独特作用。

表1 生活质量EQ-5D-3L评分Tab 1 Scores of life quality by EQ-5D-3L

表2 护理满意度Tab 2 Nursing satisfaction

3 讨论

慢性肝病患者症状改善出院后，大部分仍需要后续药物控制，存在很高的健康照护需求。因此，如何将专业护理服务延伸到院外，已成为医患双方亟待解决的难题。

对慢性肝病患者，我们在专科治疗、常规护理的基础上，整合医疗资源，成立延伸护理小组，组织服务技能及随访培训，确保工作质量。通过构建个人专属的的护理档案，及时心理咨询，有效释解了患者的封闭、抵触情绪，重燃他们对个人未来生活的信心；指导饮食调整，在增加营养、增强体力的同时，减轻消化负荷、降低感染等并发症的发生率; 通过点对点宣教，使每例患者更全面地认识自身疾病，了解其加重、复发的诱因，积极规避危险因素，积极配合治疗和护理，提高治疗依从性；后期结合线上互动、线下上门探视等多渠道沟通，开展延伸护理，及时根据患者实际情况联系专科医师。通过对患者入院期间进行健康教育，出院后进行院外健康指导和专业护理，架起了医院和社区、家庭之间照护的桥梁。

随着社会的发展，患者就医时更期望改善生活质量而不仅仅延长生存时间。这需要我们的医学模型从简单的生物医学模式转变为生物心理-社会复合医学模式[10]。慢性肝病经久难愈，兼具传染性。同时，长期治疗造成的经济负担，治疗药物的不良反应及肝病患者接受度低引起的精神压力，都将造成患者生存质量的下降。本研究通过组建延伸护理小组，共同制定、实施延伸护理方案，不同于以往的治疗，而是扩展到多维的治疗，通过全程与患者本人及家属的心理沟通、健康宣教，增强患者的自信心，增加对家庭成员的理解和支持，有效地改善患者生活质量。通过反复的健康教育，保持了护患之间的沟通渠道，提高了与疾病相关知识的掌握程度。不仅增强了患者对抗疾病的信心和毅力，使其能够更好地直面疾病，积极配合临床医护工作，更增加了患者对治疗的依从性和对护理的满意度，并最终使患者受益。

总之，延伸护理通过护患双方有效互动，进一步优化患者的康复进程，是一项投资少、效果好的慢性病管理模式，值得广泛开展。