麻醉危机资源管理模拟教学在本科生教学中的应用与发展前景

蒋维 苗壮

摘 要：传统教学模式已不能满足麻醉专业学生在本科教学阶段的培养目标，临床麻醉教学的理论和实践难以结合，学生临床麻醉技能难以提高。但智能模拟教学因其实用性、科学性等优点弥补了传统教学的不足，通过模拟临床麻醉中常见的不良事件如过敏性休克、困难气道等提高学生处理危机事件的能力，加强学生对麻醉危机的理解、预防和管理能力，为日后从事临床工作奠基，有较大的发展前景。

关键词：麻醉危机资源管理;模拟教学;本科生

麻醉的临床工作面临的“危机事件”较多， 对医生的基础知识和临床能力等要求非常高。 当麻醉医生工作胜任力缺乏时会出现认知不足，延误病情，甚至做出错误的判断，严重影响患者的预后和转归，甚至危及生命。

而麻醉学是一门理论性和实践性非常强的综合学科，融合了内科学、外科学、人体解剖学、药理学、病理生理学和生理学等多学科知识。此外随着国民对医疗水平要求的提升，对麻醉专业医生及学生的技术水平提出了更高的要求，而临床操作机会却相对降低，对医学生的培养提出了新的挑战。而模拟教学恰恰能适应临床教学的需要，帮助提高当代医学生的操作水平，文章将对其与传统教学的区别及利弊、其在麻醉学专业本科阶段的开展形式、存在问题及发展前景作出论述。

一、传统教学与模拟教学的区别及利弊

传统教学是以教师为中心、以书本和课堂为中心，老师向学生传授知识为主要形式的一种教学模式。在教学过程中师生相互呼应配合，老师可掌握上课的方式、进度和节奏，既有利于老师对课堂的组织管理和控制也便于学生进行针对性的学习，但这种较为刻板被动的教学模式容易导致学生的主动性和创造性被压抑和禁锢。

临床麻醉危机模拟教学是利用各种模拟手段和技术，再现各种临床麻醉工作中的场景如困难气道、过敏性休克、局麻药中毒、呼吸心跳骤停等，不涉及对学生的人身伤害以及导致其他严重不良危害，让学生在整个过程中学会有效沟通、反复重新评估患者情况、善于团队合作、明智地分配注意力，以提高麻醉学本科教育的整体水平和发展潜能。与临床传统教育方式相比，智能模拟教学具有许多优点如安全性，可重复性、高效性、多功能性、高可控性、低成本性，不仅可模拟人的心跳、呼吸、脉搏等，还可模拟多种疾病特征。

二、麻醉危机资源管理模拟教学在本科生阶段的开展形式

（一）模拟教学工具与教学手段

危机资源管理模拟教学中使用到的教学工具有多种，形式不一，主要包括传统教具、高仿真模拟人、翻转课堂互联网+软件、VR模拟等。基于我国基本国情，主要采用前两种教具进行教学，前者有临床麻醉工作中常见的各种导管如气管导管、鼻导管、胃引流管等，后者则是通过在实验室使用经过编程设计、计算机控制的高仿真模拟人，运用声音、触觉、监测等多种教学手段，为医学生提供均有可能在临床工作中出现的突发状况、抢救等真实情景，老师将选取的病例进行编程设计，置入SimMan3G 模拟人，模拟人的各项生命体征如血压、心率、脉搏血氧饱和度等可根据术中手术情况、麻醉医生处理情况发生改变。使用真人扮演患者或利用仿真度较低的模拟人也可用于常规模拟教学，但是，有研究表明使用高仿真模拟人对提高整个团队在紧急情况下的应变能力效果更好。由于法律和伦理问题的限制，在病房、手术室和麻醉间等床旁及手术床边的现场教学手段相对不乐观。

（二）临床常见麻醉危机事件的筛选

病例的筛选以麻醉学本科阶段教材《麻醉解剖学》、《麻醉生理学》、《临床麻醉学》作为参考，选择实际临床工作中可能导致不良后果与并发症严重危及患者生命的不良事件，主要包括失血性休克、过敏性休克、围术期急性心功能衰竭、困难气道、麻醉后苏醒延迟、围术期恶性心律失常、全脊髓麻醉、急性心肌梗死、围术期低体温、弥漫性血管内凝血，以其作为主要教学内容。除了以上十大不良事件，還包括胆心反射、眼心反射、局麻药中毒、颅内高压等涉及各类型手术的常见情况。

（三）模拟教学方法

教学多采用理论授课+临床麻醉技能培训+麻醉危机资源管理模拟教学相结合的方式展开：（1）理论授课：讲述麻醉方式、麻醉药物对正常人体生理功能的影响以及病理情况下麻醉方式及药物的选择，各类型手术麻醉相关注意事项，诱发麻醉危机的可能原因及处理原则。（2）临床麻醉技能培训：包括困难气道的识别、可视喉镜和纤支镜引导下气管插管、神经从阻滞、中心静脉穿刺置管和心肺复苏等。（3）麻醉危机资源管理模拟教学：老师给学生提供一个病例，学生在没有任何提示的情况下通过已学知识在SinMan3G 模拟人身上互相配合进行操作，操作完毕后同学和老师可对操作者的所有处理步骤进行提问，随后由老师点评并进行总结，指出处理不当之处，给出正确的处理措施，然后同学再次进行模拟操作。

（四）考核标准和效果评价

为对本专业学生学习效果进行综合的评价分析、促进临床麻醉教学工作的顺利开展，必须建立可行的能体现学生综合能力的考核标准和教学效果评价指标。考核成绩多由三方面组成：（1）理论知识考核;（2）麻醉临床技能考核;（3）非技术能力的评价。

临床麻醉技术能力方面多采用客观结构化临床考试（OSCE），又称临床多站式考试（MSE），是由Harden RM等于1975年首次提出的一种考核形式，OSCE并不是某一种具体的考核方法，它只是提供一种客观的考核框架，具体内容可根据各个医学院校和机构制定相应的考核方法，具体考核学生的临床操作技能、人文关怀及应变能力等。近年来国内各大医学院校在医学生不同阶段均逐渐开设OSCE考试，如本科阶段、住培阶段及医师考核等，从考试的信度和效度方面均评价较好，得到师生的一致认可。

非技术能力方面是由考核教师对学生在紧急情况的各种能力表现根据标准给予评分，常采用麻醉医师的非技术技能评分系统，评估主要包括4个方面：任务管理、团队合作、情势判断觉察、决策，各项评估内容以5分制计算：优秀、良好、一般、较差、很差，分别赋予分值5、4、3、2、1。危机化管理与非技术能力紧密相关在大量的临床麻醉实践中等到证实。早期的安全研究表明在风险较高的行业安全事故的发生常常与非技术技能的不足有关，这一点在Cooper和 Runicman的研究中均证实，80%以上的麻醉不良事件的发生涉及到人为因素。在实际的临床麻醉工作中， 即使是专业技术水平很高的麻醉医生也会不可避免的出现决策或合作失误对病人造成不可挽回的伤害。最后以调查问卷的形式获得学生关于临床麻醉危机资源管理模拟教学方面的意见和建议以便及时作出相关的教学调整。

三、危机资源管理模拟教学在麻醉学专业教学中存在的问题及发展前景

（一）模拟教学在本科阶段的发展现状

智能模拟教学不仅可以帮助改善临床资源紧张的问题，而且还能更加直观的贴近临床操作环境，且不存在侵犯病人隐私等情况，也不需要占用大量人力资源，为学生提供了一个低风险可操作的条件和环境，基于以上优点，模拟教学在各大高校广泛开展，除了麻醉专业，还广泛应用于妇产科、骨科、急诊科、儿科和新生儿科等。已经成功举办了数届的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛和临床执业医师资格考试中均应用了模拟技术和手段进行临床技能的考核与评价，这在很大程度上促进了各院校各专业标准化模拟教学的建设。

（二）模拟教学存在的问题

尽管模拟教学有许多值得认可的优点，但是也存在些许问题需要持续完善，比如：（1）模拟人的身体结构与患者存在差异。（2）模拟出来的各种临床表现和体征都是较为标准化的，缺乏个体差异性。（3）仅能模拟出某一疾病的典型特征，不能反应出患者的全身状态、不能够与医务人员进行语言交流。只有随着模拟技术的不断改良才能让医学生真正的体会切合实际的诊疗过程，以便在以后的临床工作中做到淡定从容。

（三）模拟教学的发展前景

与传统教学及病例讨论比较，模拟教学具有更好的可操作性，既增强了同学们对理论知识的理解、及时发现自己的不足，也将理论与实践相结合，显著提升了团队合作能力、危急时刻的决策能力和工作效率，增加了成功救治患者的几率。基于临床麻醉危机化管理的引入， 在教学过程中培养发现和解决问题的能力及与术者和护士协调、沟通的能力，使学生在今后的临床麻醉实践中能够预防危机事件的发生、临危不乱为患者保驾护航。从发展动态来看，智能模拟人教学体系在医学临床教学工作中呈现上升趋势，为实现问题导向教学、临床精准教学提供了新的方向。

参考文献

[1] 禹晶，张秉全，漆毅，等.智能模拟教学强化医学生临床思维能力的研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（16）：1930-1931.

[2] Thomas EJ， Williams AL，Reichman EF，et al. Team training in the neonatal resuscitation program for interns：teamwork and quality of resuscitations[J]. Pediatrics，2010，125（03）：539-546.

[3] Harden R M， Stevenson M， Downie W W，et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Br Med J，1975（01）：447-451.

[4] 苗壮，逯欣宇，吕正帅，等. 客观结构化临床考试在麻醉学专业本科临床实习准入考试中的应用效果研究[J]. 卫生职业教育，2019，37（13）：40-42.

[5] Flin R， OConnor P ， Mearns K .Crew resource management ：improving safety in high reliability industries[J] .Team Performance Management， 2002（08）：68-78.

[6] Cooper JB ， Newbower RS ， Long CD， et al.Precebtable anesthesia mishaps： a study of human factors[J] .Anesthesiology ，1978（49）：399-406.

[7] Runicman WB ， Sellen A， Webb RK ， et al.The Australian incident monitoring study .Errors， incidents and accidents in anaesthetic practice .An analysis of 2 ，000 incident reports[J] .Anaesth &Int Care，1993（21）：506- 19.

[8] 叶思思，吴驻林，任真，彭立生.国外医学模拟教学研究现状[J].科教导刊：中旬刊，2018（08）：65-67.

[9] Miller D，Crandall C，Washington IC. Improving teamwork and communication in trauma care through in situ simulations[J].Acad Emerg Med，2012，19（05）：608-612.

*通訊作者：苗壮，大连医科大学附属第一医院麻醉科。