慢性气道疾病患者使用干粉吸入剂的药学教育

刘 恒，梁雪珍，曾韵萍，谭志平，冯应聪

(1.湛江市第二中医医院药剂科临床药学室，广东 湛江 524013；2.湛江市第二中医医院骨科，广东 湛江 524013)

咳嗽变异型哮喘、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病是临床常见的几种慢性气道疾病[1]。吸入治疗是当前治疗慢性气道疾病的重要用药途径，干粉吸入剂(Dry Powder Inhalation，DPI)和压力定量气雾吸入装置是慢性气道疾病长期维持治疗的主要便携式药物吸入装置，其中DPI无须任何抛射剂的辅助，而是以患者的吸气气流作为原始驱动力，通过患者的自主呼吸，使药物分散成雾状，并将其运输至肺部，从而达到肺部定位给药的目的[2]。当前临床常用的DPI剂型主要包括单剂量胶囊型(如噻托溴铵粉吸入剂)、多剂量泡眼型(如沙美特罗替卡松粉吸入剂)、多剂量储库型(如布地奈德福莫特罗粉吸入剂)[3]。与其他吸入剂相比，DPI具有很多优势，DPI给药患者为主动吸入药粉，避免了给药不协同问题；不受药物溶解度的影响，具有较高的载药量；为固体剂型，特别适用于多肽及蛋白质类药物；无防腐剂及酒精等溶媒，可减轻药物对病变黏膜的刺激；无氟里昂抛射剂，对呼吸道无明显刺激，并能避免对大气环境的污染等。但DPI的装置使用步骤比较复杂，若不能正确掌握吸入方法，会大大降低肺内药物的沉积量及治疗效果，甚至还会增加不良反应发生率。因此，患者对DPI装置的掌握程度与慢性气道疾病能否被有效控制密切相关。研究显示，药学教育在提高治疗效果及治疗依从性、降低再住院率等方面具有一定的优势[4]。本研究旨在探讨药学教育对慢性气道疾病住院患者使用DPI的作用，以期为提高慢性气道疾病患者的DPI治疗效果提供一些理论参考依据。

1 总结患者使用DPI中存在的问题

选取2019年1月至2019年12月院内收治的使用DPI的慢性气道疾病住院患者共128例，其中男68例，女60例；年龄为30～80岁，平均年龄为(55.18±4.32)岁；病程3个月～15年，平均病程(8.19±1.16)年；使用1种吸入剂96例，使用2种吸入剂32例。病例纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病、哮喘诊断标准的患者；②使用DPI的一种或两种治疗者；③思维正常，可与人正常交流，能理解并回答所有问题；④患者及患者家属知情同意，并签署知情同意书面协议书。病例排除标准：①意识不清及危急重症病例；②合并有认知障碍、视力障碍、听力障碍及精神疾病者。

128例患者中，DPI使用过程中存在的主要问题包括：①天晴速乐吸入结束后直接用手取空囊，从而造成手接触眼睛导致充血。②部分患者的肺功能极差，但仍在装置未启动时多次吸入，造成实际药物吸入量不足。③吸药后并未漱口或存在吞咽漱口水现象。④口唇未完全包裹吸嘴或包裹过大。⑤吸药后未憋气或憋气时间不足。⑥吸药前未进行吐气准备。⑦部分患者吸药后未感觉有药从而导致重复吸药。⑧装置启动错误。例如，在使用信必可都保时未启动或用药前仅旋转剂量弹簧一次而未进行回转，或旋转时未直立，从而导致单次给药剂量不足；又如，在使用舒利迭时，未打开剂量阀或打开剂量阀后摇晃从而导致带刺给药剂量不足。

2 药学教育材料准备

根据患者使用DPI中存在的问题以及本院现有的DPI种类，编写各DPI药物相关知识宣传手册，从而提高患者对吸入剂相关知识的掌握程度。为避免药物的浪费，在进行操作示范、患者实践操作练习时均采用制剂练习器进行指导。

3 药学教育干预

4 观察指标

4.1 DPI装置掌握程度评价

根据吸入剂药品说明书及操作步骤设计DPI装置掌握程度评分量表。量表满分分值为10分，包括：正确打开装置上药记为3分，正确调整呼吸记为1分，正确进行药物吸入记为4分，正确关闭装置记为2分。分值越高表示患者的掌握程度越好。

4.2 肺功能测定

测定患者治疗前后的FEV1%预测值。

4.3 依从性评价

采用改良Morisky量表进行评价，量表主要内容包括能否按要求长期不间断服药、能否按要求时间服药、能否按要求剂量服药、能否按要求次数服药等，每个条目分为完全做得到、基本做得到、偶尔做得到、根本做不到，分别赋分为4分、3分、2分、1分，总分<12分为依从性差，总分12～16分为依从性良好[5]。

5 结果

5.1 药学教育前后DPI装置掌握程度评价

药学教育后，患者在正确打开装置上药、正确调整呼吸、正确进行药物吸入、正确关闭装置比例均明显高于药学教育前，均有P<0.05，如表1所示。

表1 药学教育前后吸入装置操作评分比较

5.2 药学教育前后肺功能测定

药学教育后患者的FEV1%预计值明显优于药学教育前，P<0.05，如表2所示。

表2 药学教育前后患者FEV1%预计值比较

5.3 药学教育前后依从性评价

药学教育后患者的依从性良好率明显优于药学教育前，P<0.05，如表3所示。

表3 药学教育前后患者依从性比较[n(%)]

6 讨论

DPI是当前临床治疗慢性气道疾病患者的常用途径，DPI吸入装置给药的特点是靠患者将空气中的动能分散药雾微粒主动吸入，药雾微粒可随着患者的吸气气流进入肺部，干粉颗粒为药雾形式，避免了气雾对咽部造成的刺激，降低了使用难度，且粉雾颗粒进入肺内的速度与患者的吸气速度相当，可大大提高药物吸入肺内的比例，减少了药物在口咽部的残留，提高了药物吸入效果[6]。此外，药物作为粉剂，在进行吸入时无须保持垂直状态，且药物的吸入是以患者的自主呼吸作为驱动力，无须任何抛射剂的辅助，可达到肺部定位给药的作用，不但能增强药物的药理作用，还能减少药物剂量，从而减少药物不良反应[7]。

本次研究发现，DPI使用过程中存在的问题主要包括反复多次旋转、吸气深度不足、旋转时吸入器不直立、屏气时间短等，上述操作均可导致吸入剂量不准确。此外，有部分患者完成吸入后含着吸嘴反复地吸气、吹气，极易导致吸入器内药粉受潮。需要注意的是，DPI吸入装置给药对吸气气流的要求较高，因此需要患者全面掌握DPI相关知识，如吸气时应深长有力，从而确保适合剂量的药物被带入肺内；药粉剂量较少，患者在吸入时可能感受不到吸入药物，应通过药学教育告知患者只要操作正确，可保证已吸入所需的药物剂量；同时，避免对着吸嘴反复地吸气、吹气，避免吸入器内的药粉因此而受潮。

药物治疗规范性是保证药物疗效的重要前提，药学教育是提高药物治疗规范性与有效性的重要途径。本研究结果显示，药学教育后，患者在正确打开装置上药、正确调整呼吸、正确进行药物吸入、正确关闭装置比例均明显高于药学教育前，结果表明，药学教育能有效提高患者对DPI装置掌握程度。分析原因可能是由于在本次药学教育过程中，首先收集、整理、总结患者在使用DPI过程中存在的问题，并根据存在的问题制定针对性的药学教育，通过视频播放、药师示范、患者操作、及时纠正等环节，提高了操作准确率。

患者的用药依从性与药物的治疗效果密切相关，有研究报道，部分患者甚至由于用药过量或频繁用药造成严重的不良后果[8]。患者依从性低的原因可能是由于患者对吸入药物及吸入装置的不了解，因此药师应积极参与到患者的药学监护中，加强患者的用药指导。针对使用DPI治疗的患者，应加强患者的用药教育，现场为患者讲解及演示吸入装置的准确操作步骤，教会患者如何防护不良反应以及如何判断剩余药量等，及时提醒，增加医患交流，为患者提供记录表等，从而有效提高患者的治疗依从性，确保用药效果。本研究结果显示，药学教育后患者的依从性良好率明显优于药学教育前，结果表明，通过药学教育可有效提高患者的治疗依从性。

综上所述，药学教育能有效提高慢性气道疾病住院患者使用DPI的规范性，对稳定疾病的进展及提高临床疗效具有十分重要的意义。