局部枸橼酸抗凝在血液透析滤过应用的临床效果及护理效果分析

何姜兰

(福建中医药大学附属人民医院血透中心，福建 福州 350004)

血液透析滤过(HDF)属血液净化诊疗常用技术，兼顾血液透析及血液滤过两种模式的优点，能够经弥散、对流机制进行溶质的积极清除，在一定时间内，相比于单纯血液透析抑或是单纯血液滤过，其清除小分子物质效率更高。实践表明，血液透析滤过诊疗中需配以抗凝剂进行体外循环的积极保证，而抗凝剂的选择需依据患者凝血状况加以明确。通常行HDF诊疗的患者常常有严重创伤、活动性出血及凝血障碍等不良事件，因此要对抗凝诊疗用药予以高度重视，局部枸橼酸抗凝于临床抗凝中取得较好的成效，但关于其护理报道较少[1]。鉴于此，对2018年7月—2020年6月接诊的行局部枸橼抗凝血液透析滤过诊疗患者，以常规、综合护理分组，现做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年7月—2020年6月为研究区段，以此区段院内接治的行局部枸橼酸抗凝血液透析滤过治疗患者为探究对象，统计68例。纳入标准：通过全面诊断满足血液透析滤过治疗指征[2]；伴多器官衰竭表现；重症感染，如脓毒血症等；患者、家属同意研究，且签订同意书。排除标准：活动性出血；凝血机制异常者；治疗不耐受者；血流动力学异常；非自愿参与研究。依据分别抽样法对其展开分组，分为常规组(n=34)和观察组(n=34)。常规组中，男性20例，女性14例；年龄46～78岁，均龄(72.02±7.18)岁；APACHEII评分(19.52±4.23)分。观察组中，男性21例，女性13例；年龄48～75岁，均龄(71.82±6.18)岁；APACHEII评分(20.58±4.85)分。两组相关性资料对比，P>0.05，存在可比性。

1.2 方法

(1)血液透析滤过方法。血液透析滤过诊疗时间4h，透析液以碳酸氢钠盐为主，其成分包括Ca+、Na+、K+及M+和Cl+等，按照一定比例配比，并设定相关参数，如血流量、透析液量等。结合文献，首次使用4%局部枸橼酸抗凝剂泵入速度需为血泵速度的1.2倍，动静脉泵入速度比为4∶1～2∶1，动脉端枸橼酸钠泵入时间应与引血时间一致，而静脉端泵入时间是血液引流至静脉壶时。

(2)护理方法。常规组采用常规护理：告知患者、家属血液透析滤过程序，同时阐明透析中可能发生的不良反应及须知事项；维持平卧位，观察各生命指征。观察组行以综合护理：①对动、静脉内瘘肢体皮肤予以观察，查看内瘘口有无震颤，局部有无红肿和疼痛迹象，对临时置管患者，要观察局部伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况；在进行穿刺、更换透析液等操作时，严格按无菌操作技术执行；严禁牵拉管道，观察是否有扭曲和受压表现。②依据相关营养指南准则，从患者实际状况出发，如饮食喜好、生化指标及血压等，进行饮食方案的科学制定，保证蛋白质的充足摄入。③不同患者其年龄、受教育程度及性格等均有不同，基于患者具体情况进行个性化心理干预，获取家属支持，构建家庭支持体系，使家属参与整个治疗过程。④针对依从性较差的患者，需予以针对性指导，提高透析的依从性及配合度。⑤确保血液透析滤过中血流量充足，透析中血流量一般要维持200～300mL/min，尤其是暂时性静脉置管，其血流量要达到200～250mL/min，血流量未达以上标准需及时处理，如置管位置调节、行溶栓治疗等。对血流量实施密切观察，血流量异常可致血透机报警，使血泵无法运转，此时血液逆流至枸橼酸输液器端，使输液器端口堵塞，难以正常使用，进而引起管路凝血。⑥病情观察。严密观察患者血压，血压过低亦能引起血流量不足，所以在实际血液透析滤过中需防止血压下降过快。⑦不良反应。枸橼酸钠抗凝原理为枸橼酸根离子和血浆中钙离子有机结合，生成可溶性复合物，致血液中钙离子含量下降，阻断凝血酶原转化，进而达到抗凝功效。枸橼酸钙抵达机体肝脏通过相关反应释放出钙离子，因此在枸橼酸钠抗凝过程中极易形成低钙血症、代谢性碱中毒等。低钙血症主要有肢体肌肉痉挛、颜面麻木感等表现，严重者有惊厥表现，需于抗凝诊疗前采取常规测定，掌握机体血钙含量，若有血钙含量<2.0mmol/L情况，应基于医嘱下于透析前辅以葡萄糖酸钙(10%，10mL)配合生理盐水(20mL)静脉推注；代谢性碱中毒程度通常较轻，重症时表现为神经肌肉兴奋度升高，呼吸变慢，为避免此类问题，需于抗凝诊疗中对HCO3水平实施调整；透析过程中，若透析器存在局部黑色线条表示，管路尤其是静脉壶发生血凝块时，建议采取生理盐水对透析器和管路进行冲洗；对体外凝血状况展开观察，结合凝血状况及诊疗持续时间确定诊疗方案，透析器管路通常为I级凝血，透析>2h可继续治疗，小于2h者结合医嘱将枸橼酸钠剂量调高，透析器亦或是管路为II级凝血者，需对透析器、管路做更换处理。

1.3 统计学方法

2 结果

结果显示，与常规组比，观察组治疗后血肌酐、APTT明显下降，血清尿素氮明显升高，具有统计学差异P<0.05)，如表1所示。

表1 两组血肌酐、血清尿素氮及APTT

3 讨论

在临床上，HDF为净化手段之一，据调查，HDF患者会出现一系列应激反应，加大患者死亡率，可见在实际治疗中还需对抵抗力下降、防御力退化及创伤等情况及时处理。理想的抗凝治疗理应为抗凝作用对体内凝血功能无影响，仅对局部体外循环产生影响，且具备较高的抗血栓功效，出血性较低，即便长时间运用亦无副作用。有关指南指出，局部枸橼酸抗凝可进行患者出血风险的大幅度降低，且有研究证实，对凝血机制异常者，采取局部枸橼酸抗凝可获理想效果。为此，本科室将此技术运用于血液净化中，目的在于血液回输到体内前起到局部抗凝效果。然而，长期透析会对患者的生理、心理产生严重损伤，加重精神压力，所以在抗凝诊疗时还需配以护理干预，以保证抗凝效果[3]。本研究结果显示，观察组治疗后3d血肌酐、血清尿素氮及APTT与常规组比具显著改善优势P<0.05)，提示综合护理效果理想，其对86例患者实施研究，以全程护理、常规护理分组，结果发现全程护理组血肌酐(81.56±3.42)ng/mL、血清尿素氮(8.47±0.62)mL/dl相比于常组护理组的(104.36±7.48)ng/mL、(8.02±0.28)mL/dl显著改善P<0.05)，证实此研究结果的真实性。综合护理基于患者心理、社会等方面展开干预，发挥良好的调节作用，促进机体康复。其中，心理护理有益于减轻因长期透析使医疗成本升高等因素所形成的焦虑、抑郁等情绪，主动配合治疗；饮食干预能够保证机体正常能量供应，降低并发症风险；重视家庭支持作用，鼓励家属多陪伴、关心患者，弥补患者情感缺失，树立康复信心；采取针对性护理对枸橼酸抗凝诊疗引起的不良反应实施防治及避免，降低抗凝风险，提高血液透析滤过质量。

综上所述，血液透析滤过局部枸橼酸抗凝治疗患者采取综合护理效果理想，可改善血清相关指标，有益于优化康复效果，应用可行性强。