呼出气一氧化氮诊断老年小气道功能障碍的应用价值

董燕 王晓玲 倪瑾华 刘后芹

(1连云港市第二人民医院老年医学中心，江苏 连云港 222006；2张掖市人民医院呼吸内科；3上海交通大学附属瑞金医院呼吸与危重症医学科)

呼吸道在炎性刺激因子如辅助性细胞(Th)2、白细胞介素(IL)13的作用下致氧化氮合酶的浓度增加，进而产生呼出气一氧化氮(FeNO)，可以作为气道炎症生物标志物〔1〕，FeNO>0.05 μg/ml很可能提示嗜酸性粒细胞炎症。FeNO增高因素主要包括嗜酸性粒细胞支气管炎〔2～4〕、过敏及过敏性鼻炎〔5,6〕。近年来，FeNO检测在哮喘〔3,7～9〕、鼻炎、气道高反应的诊治中广泛应用〔6,10〕，指导吸入糖皮质激素(ICS)的使用〔11〕。但在老年人群中FeNO与小气道通气功能障碍(SAVD)的相关性研究报道较少。本研究主要探讨FeNO与老年SAVD的相关性，指导支气管舒张剂的使用。

1 资料与方法

1.1对象 横断面研究，连续入选上海交通大学附属瑞金医院呼吸与危重医学科2017年1～10月门诊老年患者297例，年龄60～86岁，平均67.31岁，其中男113例，女184例。患者均因咳嗽2 w以上或气喘或哮喘病史就诊，排除心力衰竭、肿瘤、肺栓塞所致上述症状者。

1.2器材 检测仪器 NIOX MiNO Aerocrine(瑞典)，MXS-Body Diffusion(上海伟亚医疗仪器有限公司)，ERGOCARD HYPAIR(CH4)(比利时麦迪Medisoft公司)

1.3方法 本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情同意。对297例入组患者进行问诊，记录近1 w是否吸烟、是否有ICS史。测定肺通气功能、舒张功能和FeNO。分别测得FeNO值，舒张试验阳性或阴性结果(简称舒张试验)，第1秒用力呼气容积(FEV1)，舒张试验测试前、后FEV1/用力肺活量(FVC)(简称FEV1/FVC、FEV1/FVC2)，25%肺活量最大呼气流量(MEF25)，MEF50，MEF75。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行多元线性回归分析、t检验、χ2检验及偏回归分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1FeNO与哮喘的关系 根据是否有哮喘将患者分为哮喘组和非哮喘组。哮喘组FEV1、FEV1/FVC、FEV1/FVC2、MEF25、MEF50、MEF75明显低于非哮喘组(P<0.05)；而FeNO明显高于非哮喘组(P<0.05)。两组年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2FeNO与肺功能的关系 FeNO与吸烟、FEV1/FVC、FEV1/FVC2、MEF25、MEF50、MEF75呈负相关(r=-0.094、-0.221、-0.162、-0.176、-0.213、-0.193，P=0.045、0.000、0.003、0.001、0.000、0.000)；FeNO与ICS、舒张试验呈正相关(r=0.151、0.178，P=0.005、0.001)；FeNO与FEV1无相关关系(r=-0.064，P=0.137)。

2.3排除舒张试验因素和哮喘影响后，FeNO与肺通气功能的关系 FeNO与吸烟、ICS、FEV1/FVC、MEF25、MEF50、MEF75仍呈负相关(r=-0.120、-0.157、-0.187、-0.144、-0.165、-0.142，P=0.040、0.007、0.001、0.014、0.005、0.015)。

2.4FeNO诊断SAVD的ROC曲线 根据吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%为SAVD，FeNO诊断SAVD的截断值(cut off)为0.041，曲线下面积(AUC)=0.613，P=0.004，ROC曲线见图1。

表1 两组各指标比较

图1 FeNO诊断SAVD的ROC曲线

3 讨 论

目前FeNO检测主要适用于慢性咳嗽、支气管哮喘、过敏性鼻炎、非特异性气道炎症、有症状但肺功能检查正常者、无法完成肺功能检查的儿童(>4岁)和老弱及术后患者、有支气管激发试验禁忌者及需做诱导痰检查但尚未开展者。由于其操作简单、无创、快速、重复性好、成本低、患者获益大、无不良反应、临床意义大而广泛应用于临床。FeNO主要代表气道嗜酸性粒细胞炎症，而哮喘患者主要以嗜酸性粒细胞炎症为主，也有少部分是以中性粒细胞为主，以嗜酸性粒细胞炎症为主的患者对ICS反应较好。当FeNO>0.05 μg/ml时可以作为非特异呼吸道症状(包括咳嗽、胸闷及气喘)、未用激素(主要是非抽烟患者)时ICS使用的有效判断指标。2017年全球哮喘防治创议(GINA)提出FeNO检测在哮喘的诊治中起着重要作用，可以帮助临床医生判断患者是否存在哮喘和抉择患者是否需要应用ICS治疗，还可作为哮喘预后判断指标。本研究结果与Salviano等〔12〕结果相符，本研究进一步证实哮喘患者FeNO值增高，并哮喘症状未控制；还发现在排除哮喘影响后，FeNO值增高仍与SAVD呈显著相关。

临床上SAVD的疾病常见于急慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)。Alcázar-Navarrete等〔13〕研究显示，FeNO>0.020 μg/ml时可作为COPD急性发作的预测指标。本研究发现FeNO诊断老年SAVD的截断值为0.041 μg/ml。吸烟和收缩支气管可使FeNO检测值降低，本研究提示舒张支气管可使其增高，与既往研究结果相符〔14〕。ICS可使FeNO值降低，而本研究结果ICS吸入的患者，FeNO值增高，考虑可能与入组患者吸入ICS时正处于气喘、咳嗽急性发作期有关。本研究发现。老年患者FeNO值大于0.041 μg/ml时，说明患者存在SAVD，可用于临床指导支气管舒张剂的使用。Kotsiou等〔14,15〕研究结果显示，FeNO可作为评估周围小气道管径变化的一个功能指标，间接证实FeNO与小气道通气功能有关，本研究结果与之相符。本研究结果显示，FeNO值在哮喘患者中增高；另外排除哮喘影响后，FeNO仍与各小气道功能测得值呈负相关，故FeNO检测可协助临床判断患者有无小气道功能损伤。另外，本研究结果显示，吸烟可使FeNO值降低，舒张支气管剂可使其增高。综上，FeNO检测在哮喘的诊治中起重要作用，还可协助临床判断老年患者有无SAVD，当老年患者FeNO测得值大于0.041 μg/ml时，建议使用支气管舒张剂治疗。且临床上，哮喘、COPD、气道高反应、过敏性鼻炎患者及不明原因的咳嗽、胸闷、气喘者，建议常规行FeNO检测，为临床使用ICS、支气管舒张剂提供依据。