APACHE评分联合TNF-α、IL-10、IL-1β水平测定对老年重症肺炎患者预后结局的评估价值

冯旭 丁锋 郭宏杰

(南阳医学高等专科学校第一附属医院呼吸与危重症医学科，河南 南阳 473000)

重症肺炎是由于肺部感染进一步加重，引起严重的全身性循环障碍或休克，需要有创机械通气或血管收缩剂治疗方可控制病情。据报道，全球重症肺炎患病率在60岁以上人群中约10%，而我国60岁以上人群患病率和死亡率逐年增高〔1〕。既往临床资料显示，在重症监护病房(ICU)老年重症肺炎占据肺炎死亡比值最高，且存活率较低〔2〕。研究表明，该病死亡率较高考虑与老年患者机体免疫功能呈进行性减退、血清内炎症因子水平升高显著有关〔3〕。另有文献指出，缺乏有效预后评估指标是老年重症肺炎死率高的主要原因之一〔4〕。急性生理与慢性健康评估(APACHE)早已被证实为老年危重症患者死亡独立预测因素，在评估危重病发生与发展中均有广泛作用〔5〕。相关研究显示，肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-8、IL-1β水平检测对老年重症肺炎患者预后有一定预测价值〔6〕。另有学者将APACHE评分联合TNF-α、IL-10、IL-1β应用于检测老年重症患者疾病转归发现，联合检测可显著提高预后评估价值〔7〕。本研究分析老年重症肺炎患者血清TNF-α、IL-10、IL-1β水平和APACHE评分相关性，旨在探讨联合检测对老年重症肺炎患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年12月至2018年12月南阳医学高等专科学校第一附属医院老年ICU确诊并收治入院治疗的112例老年重症肺炎患者的临床资料，研究获得医学伦理会批准，患者均签署知情同意书。入组标准：①由5年以上临床经验专科医师根据临床表现、实验室及影像学检查确诊为重症肺炎，并符合疾病诊断标准；②年龄60～85岁；③无其他严重外科手术史；④对本研究配合，不中途退出；⑤为感染因素引起的肺间质疾病。排除标准：①合并恶性肿瘤或过敏性疾病；②因肺炎反复住院史；③合并重大外科手术史或严重创伤；④合并严重精神病或沟通障碍；⑤并发心、肝、肾、肺严重疾病或休克、昏迷者；⑥患者住院资料不完整，各项辅助检查不完善。从治疗起对患者随访1个月记录其短期病死情况，根据生存情况分为存活组(n=68)与死亡组(n=44)。随访期间无人失访，随访完成率100%。

1.2判定标准 重症肺炎判断标准参考2016年我国中华医学会呼吸病学会中国成人社区获得性肺炎共识，见表1；APACHEⅡ评分系统计算分值为急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值总和。

1.3方法 联合自制问卷调查表(经验证K=0.624，可信度高)和临床病例，问卷调查剔除重复样本和不合格问卷。收集患者一般资料包括性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、吸烟史、饮酒史、原发病(高血压、糖尿病、脑血管、冠心病)病史、住ICU时间、机械通气、体内留置导管；一般检查：RR、OI、BUN、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)计数、体温(T)、收缩压、舒张压；APACHEⅡ评分：抽取空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心15 min，分离血清后于-70℃条件下保存；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测TNF-α、IL-10、IL-1β值，仪器为330E全自动化学分析仪(迈瑞生物科技有限公司)，试剂盒由迈瑞生物科技有限公司提供，操作者为临床经验5年以上专科医师在不知道病例情况下严格按照说明书执行并作出判断。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验和χ2检验；Spearman相关性分析和多因素Logistic回归分析；建立受试者工作特征(ROC)曲线。

表1 重症肺炎判断标准

2 结 果

2.1两组临床资料比较 死亡组APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β、住ICU时间、机械通气、体内留置导管次数显著高于存活组(P<0.05)；两组年龄、性别、病程、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、脑血管、冠心病病史、RR、OI、BUN、WBC、PLT、T、收缩压、舒张压无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.2两组APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β动态变化 死亡组各时间段APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β均显著高于存活组(P<0.05)；且随着住院时间延长，存活组APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β逐渐下降，死亡组APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β逐渐上升；见表3。

表2 两组临床资料比较

续表2 两组临床资料比较

表3 两组治疗各时间点APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β动态变化

与存活组比较：1)P<0.05

2.3APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β与老年重症肺炎临床特征相关性 APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β与老年重症肺炎临床特征呈显著相关(r=0.457、0.547、0.448、0.306,均P<0.001)。

2.4死亡危险因素的Logistic回归分析 APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β水平增高、住ICU时间长、机械通气、体内留置导管次数增多是老年重症肺炎患者死亡独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 死亡危险因素的Logistic回归分析

2.5APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β预测重症肺炎患者死亡的ROC曲线 APACHE评分、TNF-α、IL-10、IL-1β联合检测对预测重症肺炎患者死亡敏感性明显高于单独检测(P<0.05)，见表5、图1。

表5 APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β预测重症肺炎患者死亡的效能指标

图1 APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β预测重症肺炎患者死亡的ROC曲线

3 讨 论

重症肺炎常伴随呼吸困难、活动受限等气道慢性炎症反应及心肺功能呈进行性减退，被认为是需要收入ICU的肺炎。该病多见于老年患者，死亡率可达正常人群3倍，且症状多频发需反复治疗〔8〕。近年来抗感染治疗及分子机制研究水平的提高，对老年重症肺炎的治疗已能达到较显著成果。但由于该病受多种因素影响，且老年患者年龄较大、机体功能较差等主观因素，老年患者预后仍不乐观。APACHEⅡ评分与其他评分差异不大，且预测价值较高，常用于重症肺炎患者疾病转归预测，但参考资料发现该评分低分值和高分值范围间预测误差较大〔9〕。陈凯立等〔10〕分析其发病机制发现，对相关血清指标进行检测发现对该病病情发展有一定预测价值。大量文献显示，一些血管内皮生长因子及免疫激素特别是促炎性因子异常变化常表现在重症炎症中，考虑血清指标可能与重症肺炎发生和发展有密切关系〔11〕。影响重症肺炎疾病转归和预后血清学指标较多，参考文献发现目前常用TNF-α、IL-10、IL-1β等来判断炎症状态〔12〕。TNF-α由单核细胞和巨噬细胞产生，为促炎性细胞类因子，并参与炎症免疫反应，在重症类疾病患者的血液中均可发现大量TNF-α。IL-10为急性炎症反应蛋白，临床上常被用作感染类型和炎症严重程度判断，也常被用作其他疾病辅助诊断和病程监控。张芝亚等〔13〕指出，重症炎症患者血清IL-10水平显著高于轻度炎症患者，提示其对疾病发展有较高预测价值。研究证实，IL-10也可用于感染、并发症监控，在抗生素用药指导和疗效观察中具有较高敏感度〔14〕。IL-1β与IL-10呈协同作用，近年来更是广泛应用于危急病症风险评估，IL-1β在顾炎等〔14〕研究中被判定为诊断炎性疾病最敏感性指标，其不受重吸收、年龄、药物的影响。在下呼吸道感染诊断指南中，认为IL-1β异常升高患肺炎可能性更大，且其水平与疾病严重程度呈显著相关性。刘思齐等〔15〕研究中，TNF-α、IL-10、IL-1β仍是诊断肺部炎症最敏感指标之一，IL-1β敏感性和特异性最高达到80.12%和85.69%。近年来，随着人体动力学研究水平的提高，发现血清炎症因子联合APACHEⅡ评分对危急症患者预后评估具有敏感性强、特异性高、干扰因素少等优点〔16〕。刘英杰等〔17〕提出，APACHEⅡ评分主观反映患者应激功能及身体状况，而血清炎症因子客观反映患者免疫功能，二者联合可全面直观了解患者疾病情况。本研究结果说明APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β对老年重症肺炎病情加重有重要作用，与上述文献较为一致。由此可见，检测患者血清TNF-α、IL-10、IL-1β水平可判断老年重症肺炎病情进展及预后，对提高预后、降低病死率有重要意义。本研究分析证实APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β水平增高是该病死亡危险因素，其与肺炎预后有一定关系。APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β指标变化可对肺部系统造成一定损害，影响疾病恢复，增加复发机会。APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-10、IL-1β联合检测对重症肺炎患者短期预后临床参考价值较高，有望成为预测该病预后的理想生物标志物。