腔镜辅助老年甲状腺微小癌手术应用效果及安全性

单宏杰 谢芳 杨园园 马骖

(安徽医科大学附属宿州市立医院 1肿瘤外科，安徽 宿州 234000；2耳鼻咽喉头颈外科)

传统甲状腺手术颈部8～10 cm瘢痕被比喻为自杀式切口〔1〕。人们对于美容和微创的要求越来越高，腹腔镜甲状腺手术在治疗疾病的同时，满足了患者微创、美容的要求。腹腔镜甲状腺手术入路精彩纷呈，腹腔镜辅助〔2〕、胸乳入路〔3〕、腋窝入路〔4〕、口腔前庭入路〔5〕、机器人手术〔6〕。老年患者手术微创和时间的控制尤显重要，术中甲状旁腺和喉返神经功能保护是难点〔7〕。全腔镜甲状腺手术广泛的皮瓣剥离和充气引起的高碳酸血症对于老年患者安全性低〔8〕。本文主要探讨腔镜辅助老年甲状腺微小癌术中应用的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究2013年1月至2018年6月安徽医科大学附属宿州市立医院肿瘤外科和耳鼻喉头颈外科收治老年微小甲状腺癌120例，按随机化表法分为观察组和对照组，各60例。入组条件：①病理证实甲状腺微小癌；②无颈部手术史，无放化疗史;③影像学、体格检查未见颈侧区淋巴结肿大;④无合并心、肺功能障碍;⑤肿瘤直径≤1.0 cm;⑥无手术禁忌证。排除条件：①合并甲状腺炎、甲状腺功能亢进症;②有凝血障碍;③拒绝行腔镜手术者。本研究经安徽医科大学附属宿州市立医院伦理委员会通过。两组性别、体重指数(BMI)、肿瘤直径等方面均无显著差异性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线水平比较(n,n=60)

1.2方法 观察组采用腔镜甲状腺手术，手术范围为腺叶切除，Ⅵ区淋巴结清扫，胸骨上窝1 cm处切口3 cm，皮缘下方2 cm处置入5 mm 300镜，游离皮瓣，沿颈正中白线切开，牵开颈前肌群，暴露腺体，沿峡部断腺体，由下向上，提起腺体，沿被膜之间游离，断甲状腺下极血管，并将腺体向上牵起，暴露喉返神经，游离甲状旁腺至腺体下方保护。在喉返神经入喉处，将腺体充分向上牵起，超声刀断腺体，其功能面远离神经，在环甲间隙的上方离断甲状腺腺体上极，保护上甲状旁腺、喉上神经，标本完全切下。送冰冻病理示甲状腺乳头状癌，清扫淋巴结。术者转向头侧，由上向下，充分游离神经，沿神经走向清扫 淋巴结。对照组常规手术手术范围同观察组。并随访两组患者中央区淋巴结复发情况。

1.3观察指标 观察两组患者术后出血量、声音嘶哑、术后3 d引流量、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，两组患者中央区局部复发情况，住院时间。随访采用门诊随诊，电话、信件等方式，随访至2019年2月，随访率100%。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行K-S检验、独立样本t检验、Mann-whitneyU检验、χ2检验、二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组术后Ca2+浓度、手术时间、术中出血量及术后总引流量比较 术后第1、3、7天Ca2+浓度，观察组明显高于对照组(P<0.01)。术中出血量观察组显著少于对照组(P=0.010)；观察组手术时间显著短于对照组(P<0.05)。观察组淋巴结清扫数目明显高于对照组(P<0.01)；术后总引流量显著少于对照组(P<0.001)；住院时间明显少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后Ca2+浓度、术中出血量、手术时间、术后淋巴结清扫数目、引流总量、住院时间比较〔M(Q1,Q3),n=60〕

2.2两组声音嘶哑及术后出血情况 两组术后声音嘶哑均为一过性，通过喉镜复查证实，观察组1例(1.67%)，对照组8例(13.33%)，差异有显著性(P<0.05)。观察组术后出血2例(3.33%)，对照组7例(11.67%)，差异有显著性(P<0.05)。

2.3术后局部复发情况 两组术后随访通过彩超检查及CT检查，未发现远处转移，中央区复发10例，观察组4例，对照组6例，两组比较差异无显著性(χ2=0.11，P=0.74)。经二元Logistic回归分析肿瘤大小是中央区淋巴结复发独立因素(P<0.01)。

3 讨 论

近年来，甲状腺癌发病率明显上升，其中不少为老年患者〔9〕。由于其生理的特殊性，微创和缩短手术时间、减少术后的并发症极其重要。完全腔镜甲状腺手术一直争议较大，CO2充气造成的高碳酸血症等的影响，手术时间延长，微创很难达到，明显增加术后并发症的发生〔10〕，并不适合老年患者。腔镜辅助手术操作灵活且创伤小，对于老年患者腹腔镜辅助甲状腺癌手术更具合理性〔11〕，但腔镜下功能性保护旁腺及喉返神经仍有相当的难度。

腹腔镜甲状腺癌手术争议点为是否具有彻底淋巴结清扫〔12〕，腹腔镜辅助甲状腺癌手术在清扫淋巴结时术者位于头侧，避开锁骨的阻挡因此无所谓的手术盲区〔13〕。研究中观察组淋巴结清扫的数目较对照组增多。腔镜配合超声刀出血量较少，下极的清扫视野更好。喉返神经的功能损伤是腹腔镜甲状腺癌手术主要的并发症之一〔14〕。目前甲状腺手术通过被膜精细解剖〔15〕、神经探测仪可明显降低喉返神经的直接损伤，目前神经损伤的主要原因是牵拉和热损伤〔16〕。甲状腺术中超声刀的应用，其功能面温度很高，不仅可直接热损伤神经，液化的高温脂肪流到神经表面可引起损伤。超声刀使用功能面应远离血管及神经，在喉返神经入喉处应防止超声刀的高温热损伤，过度牵拉腺体，引起神经的损伤。研究中声音嘶哑主要为音调的减低，观察组1例，对照组8例，均为一过性，术后经喉镜检查示神经功能正常，自行缓解。声音嘶哑考虑与过度的牵拉及分支损伤有关。腔镜的放大作用，对于喉返神经的分支保护更确切。神经探测仪使神经的寻找变得更容易〔17〕，但神经功能的保护尤其是神经分支的保护仍较困难。腔镜的应用，可明显提高神经分支的保护。老年甲状腺癌患者因常合并骨质疏松，甲状旁腺的功能保护尤显重要。腔镜下对于甲状旁腺的放大作用，可辨别组织的光泽使保护变得容易可行。术后皮瓣出血压迫后缓解，对照组出血部位主要为甲状腺上极血管、腺体的残端、喉返神经入喉处。主要的原因为血管未完全凝闭，老年患者术后血压的控制不理想等。腹腔镜放大作用对于血管的显露更明显，故止血更确切。术中出血量观察组低于对照组，考虑与常规手术术中腺体牵拉严重，出现组织的撕裂及超声刀凝闭时间短等因素有关。术后中央区淋巴结的复发随访均通过彩超、增强CT检查考虑转移，并经穿刺证实。

腹腔镜辅助甲状腺癌手术从开始应用到目前已经经历了数十年，器械及技术的进步，使其优势越来越明显。可缩短手术时间。由于腔镜的放大作用使术后并发症的发生率明显下降〔18〕，患者恢复加快，住院时间缩短，降低了住院成本对于区域淋巴结的清扫数目高于常规手术组，故对于甲状腺癌的治疗更彻底。由于腔镜辅助手术不需要气体，故也无皮下积气及高碳酸血症的发生。在老年患者中腔镜辅助甲状腺手术应用更安全，更微创，具有明显的优势〔19〕。