TOMATIS听觉-运动训练对缺血性脑卒中患者急性应激障碍及希望水平的影响

郭宗海 万艳平 董立焕 王卫亮 王艳东 唐启群 王倩 成杰，

(1南华大学护理学院护理学研究所，湖南 衡阳 421001；2华北理工大学附属医院；3华北理工大学)

研究显示缺血性脑卒中占脑卒中患者总数的75%～85%〔1〕。脑卒中多发病急骤、病程进展迅速，其严重性、不可预知性及不可控性导致患者极易出现神经功能障碍、偏瘫及焦虑抑郁等身心症状，患者负性情绪增加，对待疾病的态度消极被动，希望水平严重降低，极易发生急性应激障碍(ASD)。ASD是指个体在遭遇强烈的躯体或精神直接、间接损害或威胁后2～28 d内表现出的短暂性精神障碍〔2，3〕，致使脑卒中复发提前发生，极大地延误了患者的恢复。近年来，国外最新研究的TOMATIS是一种经高低频转换的具有辅助和加速听力技能的听觉-运动训练仪〔4，5〕。该训练仪使用经音频处理的音乐，从而对大脑皮质产生有效刺激，经过处理的声音听上去连贯而不规律，不停地在高低音间转换。这种效应可引起内耳肌肉的紧张和放松，是基于反复运动并逐步调动耳朵〔6〕，目前国外主要应用于情感障碍和情绪障碍、焦虑症、多动症等患者〔7，8〕。国内对乳腺癌化疗患者创伤后应激障碍与脑卒中患者认知障碍的干预也取得了满意疗效〔9，10〕，但针对脑卒中患者的ASD及希望水平应用在国内未见报道。本研究拟探讨TOMATIS听觉-运动训练对缺血性脑卒中患者的应激反应及希望水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7月至2018年7月于华北理工大学附属医院神经内科住院的缺血性脑卒中患者，根据多个样本率比较的计算公式：n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]，根据α=0.05，β=0.1，查表得λ=12.65，Pmax和Pmin分别为并发症发生率的最大率和最小率得到n=48，并考虑试验和随访过程中容许10%的脱落，故每组实际需要纳入53例，共159例。按Excel中函数RAND随机分为3组，1个病室为1个整体，每组53例。听觉-运动训练组完成50例，脱落3例(出院/转科1例，未完成训练2例)；音乐组完成51例，脱落2例(未完成训练2例)。对照组完成51例，脱落2例(出院/转科2例)。本次研究的设计及资料的收集通过华北理工大学伦理委员会讨论，纳入研究对象均被告知研究的目的及方法并签署了知情同意书。纳入标准：①符合1996年全国第四次脑血管疾病学术会议修订的脑卒中诊断标准，经头颅CT和(或)磁共振成像(MRI)检查确诊的缺血性脑卒中患者〔11〕；②年龄≥18周岁；③斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)总分≥40分且经神经科医师确诊者；④经常规治疗意识清楚，生命体征稳定者。排除标准：①病前明确诊断为焦虑抑郁等精神疾病症状或有精神病史；②患有癫痫症，双侧听力损失超过70%或双耳植入人工耳蜗者；③智力障碍、意识不清、语言表达不清或沟通障碍者；④试验期间正在进行其他影响心理或情绪等物理心理疗法者。退出标准：①治疗期间出现其他严重的应激事件，无法继续顺利完成调查、监测者；②中途退出研究者。3组患者一般情况、疾病特征等方面均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2研究方法

1.2.1对照组 给予患者常规护理等健康指导。

1.2.2听觉训练组

1.2.2.1训练仪组成及实施方法 训练仪是带有触摸智能控制屏的主机2个，与主机相匹配的无线信号发射器2个，具有空气传导及骨传导技术的无线耳机(区分左右，听力平衡度均设置为100%)多个，可在某一范围内多人同时进行听觉训练；训练仪上带有绿色标识的为经过音频处理的，红色标识为无音频处理的常规训练仪。TOMATIS听觉系统的核心是门控(图1)，听觉系统必须能够通过发现它所接收到的信息的变化，并尝试预测即将接受的信息，从而不断地适应它的声学环境。

1.2.2.2训练安排 除接受常规护理外增加经高低频转换的音乐训练，使用绿色标志经音频处理过的音乐主机进行干预。将患者聚集在无线信号发射器所覆盖的范围内(1个病室)，尽量避开患者进食时间，每日训练2次，10∶00～14∶00，17∶00～22∶00，即临近患者午休或夜间睡眠时间。每次30 min，连续干预28 d，为1个疗程，训练者打开耳机开关，为患者戴好无线耳机(区分左右耳)，根据患者个人情况调节音量，使耳机顶部的骨传导器贴近患者的颅骨正中处。

图1 电子门控简化图

1.2.2.3训练曲目及音频构成 音乐程序是由法国马赛大学神经学专家、音乐领域专家、本研究中心神经科及康复科专家根据脑卒中患者的疾病特征专门进行编程制作，包括刺激神经皮质电路相关的功能区域产生作用的系列莫扎特音乐和舒缓自主神经系统的格里高利圣咏，每次训练内容有3个音乐片段，1段格里高利圣咏与2段莫扎特音乐，由低通滤波器(LP 0-4 000/12 dB、LP 0-6 000/12 dB)=7%，高通滤波器(HP 1 000/12 dB)=12%，带通音乐(BP 500-6 000/24 dB)=29%，非过滤音乐(None)=52%的程序组成。训练者每日按照顺序更换音乐教程。

1.2.2.4训练注意事项 训练前告知患者及其家属保持该病房安静，将手机等电子设施移至距离主机较远处，避免干扰，患者训练过程中禁止饮食、饮水及交谈，指导患者尽可能的集中注意力，耐心地去聆听，训练师在床旁全程陪伴，随时观察患者的反应，若出现烦躁、持续咳嗽、呼吸急促等情况，则暂停音乐训练，根据临床反应轻重，嘱患者稍作休息或通知医生前来问诊，保证每次的训练计划安全有效的实施。

1.2.3音乐组 除接受常规护理外增加常规音乐

训练，使用红色标志的耳机，应用未经特殊音频处理的常规音乐，其余均与听觉训练组一致。

1.3测量工具及评价指标 ①一般资料调查问卷由研究者编制，主要包括一般人口学资料项目。②SASRQ〔12〕是国际上评估ASD常用的工具之一，分别构成了分离、创伤事件的持续反复体验、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高、社会功能损害等5大症状，共包含30个条目。每个条目按0～5分评分〔13〕。得分越高代表ASD 症状越重，≤39分提示无ASD，40～56分提示有中度可能存在 ASD，57～150分提示有高度可能存在ASD〔12〕。③Herth希望量表(HHI)由美国学者Van Gestel-Timmermans等〔14〕编制，中文版由赵海平等〔15〕翻译编制。包括3个维度：与他人保持亲密关系(I)、采取积极行动(P)、对现实及未来的积极态度(T)。每个方面包含4个条目，共12个条目，采用4级评分法，1～4分(非常不同意～非常同意)。分数范围12～48分，分值越高患者希望水平越高。量表Cronbach α为0.982，效度为0.822，表明量表具有良好的信效度〔15〕。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、方差分析、LSD-t检验、配对t检验。

2 结 果

2.1各组干预前后ASD评分比较 干预前各组ASD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后3组警觉、分离、再历、社会功能损害及SASRQ总分差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.001)，其中听觉-运动训练组警觉、分离、再历、社会功能损害及SASRQ总分显著低于干预前及音乐组、对照组干预后(P<0.05)。音乐组警觉评分显著低于干预前及对照组干预后(P<0.05)，SASRQ总分显著低于干预前(P<0.05)。见表2。

表2 各组干预前后ASD评分比较分)

与音乐组比较:1)P<0.05;与对照组比较:2)P<0.05;与干预前比较:3)P<0.05；下表同

2.2各组干预前后HHI评分比较 干预前各组HHI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后3组T、P评分及HHI总分差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.001)，其中听觉-运动训练组的T 评分显著高于干预前及对照组干预后(P<0.05)，P评分及HHI总分显著高于干预前及音乐组、对照组干预后(P<0.05) ；音乐组T评分及HHI总分显著高于干预前及对照组干预后(P<0.05)。见表3。

表3 各组干预前后HHI评分比较分)

3 讨 论

脑损伤患者ASD的发病率达43%〔16〕，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现为一定程度的定向力障碍和注意分散，患者会出现情绪低落、抑郁、注意力难以集中、对生活缺乏兴趣，并伴有失眠、噩梦多等病理情绪反应〔17〕，降低了患者积极面对及治疗疾病的信心及期望，严重降低了患者的生活质量。本研究采用的TOMATIS听觉-运动训练选取的莫扎特音乐，激活了与记忆、知觉、注意及解决问题的能力有关的脑波活动；格里高利圣咏支配和调节了机体各器官、血管、平滑肌和腺体的分泌及营养物质的吸收代谢，维持了机体内环境的稳态，共同参与消除或减弱患者的应激症状，进而提高患者希望水平。TOMATIS 听觉训练使用经音频处理的音乐来刺激、丰富人耳和神经系统之间的互联，整合人类发展和行为的各个方面。从而优化传输至大脑的感官声音信息〔18〕。在音乐基础上对音频加以调试，能够对大脑中央区域的边缘系统的杏仁核产生作用，能够将情感、学习与记忆等体验联结起来。该训练可通过调节大脑前额叶皮层与调节边缘系统，使患者获得准确的信息，避免交感神经系统受到过度刺激。TOMATIS既刺激前庭，也刺激耳蜗，内耳接收来自大脑的信息，并将这些信息传给大脑不同的结构，影响人类运动、语言、注意及情感等多个方面，其实施方法是基于“门控”的概念，在该听觉-运动训练系统中，通过骨传导的低频通道(C1)到高频通道(C2)的门控是最先发生的，C1使听觉肌肉无须用力即可激活耳基底膜的顶部细胞以获得舒缓的音色，C2时音色较活跃，需听觉肌肉用力，激活基底膜底部的毛细胞，使声音信号激活中枢神经系统，使大脑接收、接受并处理即将由空气传到的信息，防止受到背景噪声的干扰，而不触发情绪障碍，为机体创造了良好的身体及心理内部环境，减轻患者负性情绪体验。门控是取决于听觉信号强度波动的一个双重交替系统，交替在两个音频通道表达不同的信息，使患者能够调动听觉肌肉群。通过门控系统控制高频空气传导通道、骨传导通道之间的交替转换，实现音频从20～16 000 Hz的变化，有规律地双向变换刺激耳朵两侧肌肉，激发大脑、刺激中枢神经系统〔4〕。有研究发现听到莫扎特的钢琴奏鸣曲K448之后，可激活处理情绪的皮层和皮质下脑区〔19〕。听觉刺激引起与提高的唤醒相关的情绪，并导致在许多认知领域暂时增强的表现。音乐疗法在临床上应用这种唤醒，因为它可以通过转移他们对不愉快经历和未来干预的注意力来为病人带来好处。此外，音乐可以通过增加自然杀伤细胞，淋巴细胞和干扰素-γ的活性调节免疫应答〔20〕。格里高利圣咏的旋律独特，由一些没有节奏的自然音构成，风格朴素，具有庄严、肃穆、平稳、毫无人间欲念等特征〔21〕，对自主神经系统可产生舒缓作用，可缓解聆听者焦躁繁杂的内心，安抚情绪，减轻患者应激反应，提高疾病康复决心。本文结果与多数研究结果一致〔22，23〕，音乐声波的频率和声压会引起心理上的反应，有助于消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑等不良心理状态，应激症状减轻，希望水平得以提高；对照组T及HHI总分较干预前高，希望水平提高，可能与患者自身恢复能力有关。TOMATIS经高低频转换听觉-运动训练操作简单易行，费用较低，医护人员可系统性掌握患者的治疗进程，患者接受度及依从性高，该方法操作简便，对训练环境及患者病情局限性小，减弱或消除了患者的急性应激反应，增加了患者战胜病魔的信心，效果较好，由于单中心研究，样本数有限，未来研究需要多中心，扩大样本量进一步研究试以家庭或社区为中心的听觉-运动训练，减少负性情绪体验，提高全民生存质量。