针刀松解肾俞穴治疗膝骨性关节炎肾虚络痹证的疗效

胡丹丽 李开平

(1南京中医药大学，江苏 南京 210023；2丹阳市中医院针灸科)

膝骨性关节炎(KOA)的主要病理变化有关节软骨退行性变、骨质增生、半月板及滑膜破坏等，导致膝关节疼痛、僵硬、活动障碍。据报道，我国KOA的发生率约为9.56%，致残率可高达53%〔1〕。目前西医治疗KOA多采取非甾体类药物消炎镇痛、脉冲电磁场、关节内注射药物及物理疗法等，可起到缓解疼痛、延缓软骨退变的效果，但未能阻止骨关节炎的病理进程，且长期服用西药副作用明显〔2〕。中医学以整体观念为出发点，采取内服外敷联合针灸、推拿及针刀等治疗KOA疗效确切，其中针刀法吸取了外科手术、解剖学等现代医学理论，具有无痛、无菌、出血少等特色，在治疗慢性软组织损伤、骨性关节炎等退行性疾病等方面优势明显〔3〕。KOA属中医学“骨痹”病范畴，病机总体为本虚标实之症，肾主藏精，亦主骨，痹证之病变部位在膝骨关节，有赖于肾中精血之充养，肾虚络痹是其常见证型〔4〕。针刀疗法是一种以中医学理论为指导的微创疗法，通过针对性松解局部肌肉、筋膜等，调整膝关节力学平衡，促进软组织修复，减轻炎性反应，缓解疼痛〔5〕。本研究拟探讨针刀松解肾俞穴治疗KOA肾虚络痹证的疗效及其对患者血清学指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 筛选2017年2月至2018年5月在丹阳市中医院就诊的KOA患者116例，按随机数字表分为对照组(58例)和治疗组(58例)。对照组男40例，女18例；年龄56～64岁，平均(61.17±7.78)岁；病程1.5～4.0年，平均(2.62±0.51)年；骨关节炎放射学病情Kellgren-Lawrence分级〔6〕：Ⅰ级15例，Ⅱ级34例，Ⅲ级9例；左膝31例，右膝27例。治疗组男42例，女16例；年龄57～65岁，平均(61.44±7.92)岁；病程2～4年，平均(2.59±0.43)年；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级34例，Ⅲ级10例；左膝33例，右膝25例。两组基线临床资料差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审查同意。

1.2KOA诊断标准 根据《骨关节炎诊断及治疗指南》〔7〕制定。临床表现：①近1个月大多数时间反复膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)结果：关节间隙变窄、关节缘骨赘形成及软骨下骨硬化和(或)囊性变；③中老年患者(≥40岁)；④关节液(≥2次)清亮、黏稠，白细胞<2 000个/ml；⑤活动有骨擦音；⑥晨僵≤30 min。KOA确诊条件：①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥。

1.3肾虚络痹证诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》〔8〕制定。证候：关节疼痛，胫软膝酸，活动不利，运作牵强，麻木不仁，面色淡白，神疲乏力；舌脉：舌质淡，苔薄白，沉细弱浮或细数。

1.4纳入标准 ①具备KOA及中医肾虚络痹证诊断标准。②年龄40～70岁，性别不限。③关节肿胀、疼痛处于发作期。④近2个月未采取相关药物治疗者。⑤能够配合治疗者。⑥取得患者知情，且签署知情协议书。

1.5排除标准 ①伴心、肺、肝、肾等严重原发性疾病。②膝关节处有皮肤病或破损者。③既往膝关节手术者。④精神病者。⑤合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病者。⑥合并类风湿关节炎、半月板撕裂、痛风性关节炎及骨代谢性疾病者。

1.6治疗方法 对照组：给予硫酸氨基葡萄糖胶囊(永信药品工业股份有限公司台中幼狮厂，国药准字HC20130008)，0.5 g/次，3次/d，饭后口服。治疗组：在对照组基础上采取针刀松解肾俞穴治疗。患者俯卧于治疗床上，取双侧肾俞穴，记号笔做好标记，用0.75%碘伏无菌棉球以标记点为中心向四周行常规消毒，铺一次性无菌洞巾，1%利多卡因1 ml局部浸润麻醉；术者佩戴无菌口罩、帽、手套，术中严格按四部进刀法操作，使用汉章牌Ⅰ型针刀向脊柱呈45°角刺入，刀口线应沿人体纵轴(大血管、神经、肌肉纤维走向)平行进刀，操作时针刀快速透皮入穴，缓慢推进至患者有明显酸胀感处，按局部病理变化，依次纵行疏通、横行剥离、切割、铲削等手法刺激穴位，直至将肾俞穴处粘连松解、痉挛缓解，待刀下有松动感时可出针刀；操作完毕后，用无菌敷料按压针刀孔约5 min至针刀孔血止，更换无菌纱布贴敷针刀孔，嘱患者平卧30 min后再行日常活动，3 d内针刀孔处避免外力牵拉、洗澡等，保持局部干燥清洁。1次/w。两组均治疗8 w。

1.7观察指标 ①两组西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)〔9〕评分：治疗前后评价患者疼痛(5项指标)、僵硬(2项指标)、日常生活受限(17项指标)，每项指标按症状分级计分：无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，严重为4分；分数越高提示膝关节功能障碍越严重。②两组膝关节运动功能评分：根据Lysholm量表(LKSS)〔10〕对患者有无跛行、是否需要支撑物、有无关节不稳、有无绞锁、有无肿胀、有无疼痛、上下楼梯有无困难、下蹲有无困难方面进行评分，得分越高说明膝关节功能越好，在治疗前后评定。③两组Lequesne指数评分〔11〕：在治疗前后评价患者膝关节运动痛(0～3分)、局部压痛(0～3分)、休息痛(0～3分)、晨僵(0～3分)、行走能力(0～8分)、肿胀(0～3分)，分数越高提示病情越严重。④两组血清基质细胞衍生因子(SDF)-1、基质金属蛋白酶(MMP)-3、MMP-9、MMP-13水平：晨起空腹下经肘静脉采血约3 ml，3 000 r/min离心5 min分离血清，存于-70℃待测定；在治疗前后采用双抗夹心酶联免疫吸附试验(Elisa)；SDF-1试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供(货号：YB10118)；MMP-3试剂盒由上海名劲生物科技有限公司提供(货号：420-03)，MMP-9试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供(货号：JKSJ-2174)，MMP-13试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供(货号：KT-1390)。

1.8疗效标准〔8〕临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，WOMAC量表总分减少≥95%。显效：疼痛等症状基本消除，关节活动不受限，WOMAC量表总分减少70%～95%。好转：疼痛等症状基本改善，关节活动轻度障碍，WOMAC量表总分减少30%～69%。无效：症状与关节活动无明显改善，WOMAC量表总分减少<30%。膝WOMAC量表总分减少百分率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分。总有效率=(临床控制+显效+好转)例数/总例数×100%。

1.9统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组WOMAC量表评分比较 治疗后8 w，两组WOMAC量表指标评分和WOMAC量表总分明显减少(P<0.01)；且治疗组显著少于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组WOMAC量表评分比较分，n=58)

与本组治疗前比较：1)P<0.01；与对照组治疗后比较：2)P<0.01；下表同

2.2两组LKSS和Lequesne指数评分比较 治疗后8 w，两组LKSS评分明显增加，Lequesne指数评分显著减少(P<0.01)。治疗组治疗后LKSS评分明显高于于对照组，Lequesne指数评分显著低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3两组疗效比较 治疗后8 w，治疗组总有效率为93.10%〔临床控制38例(65.5%)，显效10例(17.24%)，好转6例(10.34%)，无效4例(6.90%)〕，显著高于对照组的77.59%〔临床控制22例(37.93%)，显效9例(15.52%)，好转14例(24.14%)，无效13例(22.41%)；χ2=4.411,P=0.036〕。

2.4两组血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平比较 治疗后，两组血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平显著降低(P<0.01)；且治疗组明显低于对照组(P<0.01)，见表3。

表2 两组LKSS和Lequesne指数评分比较分，n=58)

表3 两组治疗前后血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平比较

3 讨 论

KOA发病人群以中老年为主，患者多合并肝肾不足。肾藏精，主骨生髓，肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得以滋养而坚固有力。肝藏血，在体主筋，其华在爪。《素问·六节藏象论》云：“肝者，其充在筋，以生血气”。中年以后，肝肾亏虚，肾虚则骨髓化源不足，主骨功能低下，肝虚则无以养筋，且肝肾同源，精血互生，尤以肾精亏虚为本。肾精不足，肝血亏虚，筋骨失养，则骨损筋挛、筋骨萎软；症见胫膝酸软疼痛，不耐久站久立，关节屈伸不利，肢体麻木，筋肉拘挛不舒。同时肝肾精血亏虚，易受外邪侵袭，外感风寒湿邪痹阻经络、筋骨、关节，不通则痛〔12〕。《诸病源候论·腰脚疼痛候》说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”。故肾虚血亏、筋骨失养是其病理基础，邪侵骨损、经脉痹阻是发病关键〔13〕。临床宜以平补肝肾、填精养血，祛邪蠲痹为主要治则〔13〕。

肾俞位于第二腰椎棘突下及旁开5.0 cm(1.5寸)处，是足太阳膀胱经上背俞穴之一，足太阳经起于目内眦，循行经过背腰臀及腘窝，而止于小趾外侧。肾俞也是肾气输注于背腰部的腧穴，有补益肾气，补益先天之本，调节全身脏腑的功能〔14〕。《铜人》记载：“肾俞主虚劳羸瘦”。选取肾俞作为治疗KOA可起到补肾壮腰之效果，有治病求本之意。《中藏经》指出：“肾风之状，但踞坐，而腰脚重痛也……宜灸肾俞穴也。” 针刀疗法属中医针灸学范畴，具有行气活血、通经活络之功效。本研究采取针刀在松解肾俞穴，经针刀疏通、剥离等手法也能充分松解局部异常软组织，消除组织痉挛、粘连，促进局部病变组织毛细血管扩张，改善局部组织微循环，加速局部新陈代谢，促进炎症、水肿及瘀血的消除，以改善肾虚络痹的病机〔15〕。本研究结果表明，加用针刀松解肾俞穴治疗KOA可促进疼痛等症状好转，促进患者膝关节功能改善，另外，可提高治疗效果。

膝关节软骨的退行性病变是KOA的主要病理机制之一。SDF-1属趋化因子蛋白族，在KOA软骨退变的病理过程中发挥关键性调节作用。研究显示，KOA患者的膝关节滑液中SDF-1含量明显增加，且随患者疾病严重程度其水平逐渐升高〔16〕。有文献报道SDF-1通过结合其受体CXR4，可激活细胞外信号调节酶及相关激酶的信号通路，诱导关节软骨破坏〔17〕。SDF-1能够促进软骨细胞分泌MMP-3、MMP-9及MMP-13，而三者有损伤膝关节软骨的作用〔18〕。MMP-3能够降解IX型胶原、细胞外蛋白多糖；MMP-9可破坏骨外周基质、暴露胶原及破坏胶原的网状结构；MMP-13可降解Ⅱ型胶原，持续破坏关节软骨，直接引起骨关节炎软骨退变〔19,20〕。本研究结果表明，针刀松解肾俞穴可能通过下调SDF-1表达，进而抑制MMP-3、MMP-9、MMP-13释放，达到治疗作用。综上，在常规西医基础上，针刀松解肾俞穴治疗KOA肾虚络痹证可明显改善临床症状和膝关节功能，提高疗效，下调血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平可能与其疗效有关。针刀松解法作为临床治疗常用疗法，具有安全性可靠、操作简便、疗效确切等优点。