经皮椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩性骨折疗效的影响因素

王建华 姜畅

(1黄山首康医院，安徽 黄山 245000；2大连医科大学附属第一医院)

椎体压缩性骨折是临床骨科常见的骨折类型之一，由于疏松的椎体无法承载椎体前轴生物学压力而导致脊椎前柱压缩变形，最终诱发骨折，主要分为骨质疏松性椎体压缩骨折与病理性骨折〔1，2〕。椎体压缩性骨折是老年骨质疏松较为常见、严重的并发症，诸多患者骨折后症状不明显，常在腰背部疼痛加重或外伤就诊时发现。临床传统治疗常采取保守治疗，如止痛药、抗骨质疏松药物、绝对卧床休息、腰背部功能锻炼等，但临床疗效不尽如人意，且治疗时间较长。此外，由于该病好发于老年人，老年人身体基础代谢较差，常合并糖尿病、高血压、高脂血症等，长时间卧床，易增加不良并发症发生率，加重病情，造成二次伤害〔3，4〕。随着医疗技术的不断完善与进步，人们对医疗服务的要求越来越高，经皮椎体成形术(PVP)与经皮椎体后凸成形术(PKP)应运而生，两者均具有疗效显著、术时短、创伤小、术后恢复快等优点，被临床广泛应用，张国华等〔5〕通过对比PVP、PKP在骨质疏松性椎体压缩骨折治疗疗效，发现PVP、PKP均能够达到修复椎体高度、止痛效果，但相较于PVP，治疗后，PKP椎体恢复情况更好、手术安全性更高。PKP手术治疗效果虽较为显著，但由于患者自身情况与骨折情况不同，仍有部分患者治疗效果相对较差。本研究通过观察老年椎体压缩性骨折开展PKP手术后的疗效，调查记录患者一般资料，找出可能影响PKP手术效果的因素，并据此提出针对性的防治措施，旨在提高临床疗效，改善疾病预后。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究遵循医院医学伦理委员会的规定，回顾性分析2017年8月至2019年8月黄山首康医院收治的老年压缩性骨折105例临床资料，男15例，女90例；年龄61～91〔平均(76.42±6.14)〕岁。

1.2入选标准 纳入标准：①临床经磁共振、X检查确诊者：磁共振显示：压缩椎体骨髓水肿，压缩椎体终板骨折处附近伴局灶性低信号影，能够清晰分辨受压程度；X线显示胸腰椎骨折；②影像学病灶征象与疼痛部位吻合；③手术指征明显。排除标准：①伴手术禁忌证者；②肝、肾等主要脏器功能异常者；③认知障碍，无法顺利完成手术者；④脊柱病理性骨折。

1.3方法

1.3.1手术方法 患者手术前1 d，完成所有相关检查，常规禁食禁饮，手术当天入室后，帮助患者俯卧位，给予心电监测、吸氧，采用C型臂X线机定位病灶部位，适当调整显示器直至病椎无“双边影”，确保两侧椎弓根形状对称，与棘突间距相同。穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，左侧(10点钟方向)、右侧(2点钟方向)，将C型臂X线机调至侧位，透视下沿着椎弓根入病灶处，在导针引导下，依次置入扩张及工作套管，并通过工作套管将精细钻慢慢钻入病灶处，透视下确保其位置准确后，放入可扩张球囊，侧位显示椎体前3/4处，利用造影剂将气囊填充，并观察球囊扩张及骨折复位情况，当复位满意时停止增压，取出球囊，将骨水泥注入椎体，在骨水泥即将溢出椎体范围时停止，术后平卧2 h，12 h后可下床活动。

1.3.2研究方法 根据PKP手术疗效进行分组，自制一般资料调查问卷，通过问卷填写形式，调查并记录一般人口学特征，包括：性别、年龄、体重、并发症(糖尿病、高血压)、既往史、手术穿刺方法(单侧、双侧)、术中骨水泥情况(使用量、渗透情况)、骨质疏松程度等。

1.4相关诊断标准 骨质疏松程度：采用双能X线骨密度测量仪测定骨质疏松严重程度，骨密度正常值为：T值>-1；骨量减少：骨密度<-1；轻度骨质疏松：骨密度<-2.5；重度骨质疏松：骨密度<-2.5，同时伴骨质疏松性骨折。脊柱后凸畸形及程度：利用标准X线测量胸腰段后凸Cobb角。

1.5疗效判定 术后，采用视觉模拟评分法(VAS)〔6〕分别对治疗前、治疗后1 w及治疗后随访过程中评估疼痛程度，将一条长10 cm的游动标尺，从左至右一次标明0～10刻度，“0”表示无疼痛，“10”表示疼痛剧烈，难以忍受，医护人员向患者解释测评方法，让患者根据自身的疼痛程度选择数字，护理人员准确记录，并对比分析。根据VAS 评分状况判定治疗效果，其判定标准为：治疗后VAS评分降低>3分视为有效，其余情况视为无效。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行χ2检验，秩和检验；多因素采用Logistic回归分析检验。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗结束后，105例中治疗有效者86例(81.90%)；无效19例(18.10%)。治疗有效的86例纳入有效组，治疗无效的19例纳入无效组。

2.2单因素分析 性别、高血压、糖尿病、手术穿刺方法、术中骨水泥用量、骨水泥渗透情况、术前骨质疏松程度、术前胸腰段后凸Cobb角均可能是老年椎体压缩性骨折疗效的影响因素，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值，经非条件Logistic回归分析结果得出，女性、合并高血压、糖尿病、术中采用单侧穿刺手法、骨水泥用量过多且术中发生骨水泥渗漏、术前伴严重骨质疏松、椎体侧后凸畸形严重均是影响老年患者椎体压缩性骨折疗效的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 PVP治疗老年椎体压缩性骨折疗效的单因素分析(n)

表2 经PVP治疗老年椎体压缩性骨折疗效的多因素分析

3 讨 论

PKP是通过将骨水泥经过椎弓根注入病变椎体内，其顺着椎体间隙扩散、蔓延到整个椎体，待其凝固后，具有支撑、抗压，进而起到迅速止痛的效果，此外，其还能够防止畸形加重，有效避免骨量丢失及再骨折发生〔7〕。杨傲飞等〔8〕研究指出PKP与PVP在治疗椎体压缩骨折时，两种术式均具有较高的安全性及疗效，其中PVP术式手术时间较短，术中透视次数较少。

本研究结果显示，女性、合并高血压、糖尿病、术中采用单侧穿刺手法、骨水泥用量过多且术中发生骨水泥渗漏、术前伴严重骨质疏松且椎体侧后凸畸形严重均是影响老年患者椎体压缩性骨折疗效的危险因素。究其原因，女性患者因特殊生理因素，妊娠时导致脊柱变形，再加上绝经后，卵巢功能减退、雌激素水平急剧下降，骨质疏松的风险升高，进而加重女性罹患压缩性骨折的风险。老年患者合并诸多基础疾病，如糖尿病、高血压等，身体素质较差，身体耐受力较差，若基础血压、血糖得不到有效控制，易增加手术风险，诱发椎体感染、脑血管意外等并发症，影响疗效；针对合并高血压、糖尿病的患者，术前应积极完善各项检查，合理有效控制血糖、血压，保持其在正常范围内，开展手术〔9，10〕。PKP术中穿刺方法主要有单侧与双侧两种，单侧穿刺法具有对机体损伤次数较少、手术时间相对较短等优点，相较于单侧穿刺法，双侧穿刺法具有如下优势：①采用双侧注入骨水泥的方法，能够在不减少骨水泥总使用量的前提下，将整体的骨水泥分为两份分别经两侧注入，利于减少单侧骨水泥用量，这样不仅能够降低术中骨水泥渗透风险，而且当单侧发生骨水泥渗漏时，另一侧还能够继续推注，保证手术顺利进行；②当一侧推注骨水泥阻力较大时，能够选取压力较小的另一侧顺利注入骨水泥，能有效避免因单侧压力过大而出现的一系列不良并发症〔11，12〕。鉴于此，针对身体素质相对较好的老年患者应尽可能选择双侧穿刺法，对于耐受力较差且需进行多节椎体手术的老年患者选择单侧穿刺法〔13〕。腰椎骨折的部位及椎体水平决定了术中骨水泥的用量，罗兴良等〔14〕研究指出，老年骨质疏松性椎体压缩骨折的患者术中注入不同剂量的骨水泥，结果显示，注入少剂量的骨水泥能够在保障治疗效果的同时，显著降低骨水泥渗漏的发生概率，具有较高的安全性。周炳荣等〔15〕研究表明，骨水泥注入量与骨水泥渗透存在正相关性，术中不可一味追求椎体复位，加大骨水泥用量，易增加骨水泥渗漏风险，甚至导致术后邻近椎体再骨折。术中骨水泥用量越少，灌注压力及弥散范围也越小，其渗透的可能性随之下降，反之，发生渗漏的风险则越大〔16〕。PKP术中注入骨水泥，借助骨水泥的机械性作用帮助恢复椎体的稳定性、高度及生物力学性能，骨水泥通过聚合热反应与细胞毒性，使痛觉神经末梢遭到破坏，从而达到止痛效果；术中骨水泥渗透主要是通过骨折裂缝与椎体内的静脉系统；轻微的渗漏临床症状并不明显，严重渗漏将导致一系列并发症，如肺栓塞、脊髓损伤等，直接威胁手术疗效〔17〕。骨密度值能够充分反映骨质疏松程度，骨质疏松程度越严重，椎体变形程度越严重，再加上腰椎侧后凸畸形严重，椎体受力不均，其发生骨折的风险极度增加。针对上述情况，开展手术时应注意观察患者是否存在手术禁忌证；完善各项术前检查；穿刺时准确定位，严格掌握穿刺角度；掌握好注入骨水泥的时机、方法、剂量，专业技术娴熟，熟练掌握各种器械的使用方法〔18〕。因人体结构系统较为复杂，影响手术疗效的因素较多，如受试者文化程度不同、均为老年患者，对研究的配合度与理解程度不同，此外，本研究纳入的样本数量较少，研究结果局限性较大，只能单纯代表本次研究对象的情况，存在一定局限性，还需展开多中心、大样本的研究加以证实。