地佐辛复合右美托咪定麻醉与老年肺癌患者术后心电图监测结果、血清MDA水平及T淋巴细胞亚群的关系

吴婷婷 王国强

(苏州大学附属第一医院 1麻醉科，江苏 苏州 215000；2心内科心电图室)

肺癌是临床常见多发生于老年人群的恶性肿瘤，目前最有效方式为外科手术并行全身麻醉，胸腔镜下肺癌根治术由于创伤小、技术成熟，临床运用较广泛〔1〕。但研究发现术中实施单肺通气一方面可因肺内分流而引起低氧血症，另一方面可因肺血管反应性扩张引起灌注再损伤，从而导致局部氧化应激反应和组织损伤，最终造成血流动力学紊乱，导致心血管事件，降低治疗效果〔2,3〕。因此选择合适的、对循环系统影响小的麻醉药物显得尤为重要，如可通过抑制交感神经兴奋和减少儿茶酚胺的生成，从而稳定血流，调控心率，降低焦虑和不良反应，其中右美托咪定已成为常用的麻醉辅助药，可有效抑制应激反应，维持患者在麻醉诱导期血流动力学指标处于稳定状态〔1，4〕。研究发现在手术治疗过程中难以避免的损伤、炎性反应，如气管插管和拔管引起的刺激等，易导致机体出现应激反应，从而影响机体免疫功能和应激指标〔5〕。丙二醛 (MDA)是脂肪过氧化过程中的产物，可作为组织细胞损伤程度的间接评估指标〔6〕，T淋巴细胞亚群(如CD3+、CD4+)可反映机体免疫功能状态。本实验以心电图(ECG)监测结果、血清MDA水平及T淋巴细胞亚群为指标评价地佐辛复合右美托咪定麻醉对老年肺癌患者术后的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取苏州大学附属第一医院于2016年6月至2018年10月收治的120例择期行胸腔镜肺癌根治术的老年肺癌患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各60例，年龄65～78岁。两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者入组前均签署知情同意书，且该研究已获得伦理委员会批准。纳入标准：(1)年龄不小于65岁，经病理学、影像学检测确诊为肺癌，适合做胸腔镜手术。(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)严重心、肾功能障碍者，有免疫、造血、呼吸、精神系统疾病者；(2)存在其他原发性恶性肿瘤或肿瘤转移者；(3)异常麻醉手术史，药物滥用史；药物过敏，依从性、耐受性差。

表1 两组基线资料

1.2麻醉方法 患者入手术室后需先监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、ECG等生命体征，同时开放上肢静脉，采用静脉吸入复合全身麻醉。两组患者先进行麻醉诱导，即静脉注射咪达唑仑(厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：2 ml/mg；国药准字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(厂家：西安力邦制药有限公司；规格：20 ml/0.2 g；国药准字H19990282)2 mg/kg、舒芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.3 μg/kg及注射用顺苯磺酸阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202)0.15 mg/kg。待双腔气管插管成功后采用麻醉机进行机械通气，设置呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。观察组注射1 μg/kg右美托咪定(厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：2 ml/0.2 mg；国药准字H20110085)和1 mg/kg地佐辛，于术前10 min 停止，对照组以同样方式注入同样体积和剂量的地佐辛，术中采用0.2 μg/(kg·h)维持。两组患者术中泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 μg/(kg·h)，间断静注罗库溴铵维持肌松并维持麻醉，维持脑电双频指数值在40～60。手术结束后待患者完全清醒拔除气管导管，并连接镇痛泵。两组患者在手术过程中若出现心率低于50次/min，则应该静脉注射阿托品0.2 mg，若血压低于30～40 mmHg，则给予麻黄素10 mg或静注40 μg去氧肾上腺素，同时密切关注麻醉、手术过程中的生命体征，并及时给予针对性的救治。

1.3观察指标

1.3.1麻醉效果评估 于诱导前、诱导后15 min、手术完成时及手术完成后3 h采用视觉疼痛评分(VAS)评估疼痛程度，分值与疼痛程度正相关，分值为0～10分。采用Ramsay镇静评分法评估镇静深度，分值与镇静深度正相关，分值为1～6分〔7〕。

1.3.2ECG指标 于诱导前、诱导后15 min、拔管时及手术完成后12 h采用无创血流动力学监测系统对患者平均动脉压(MAP) 、中心静脉压(CVP)、HR进行检测。于诱导前及术后30 min采集ECG，测量患者不同时刻的校正QT间期(QTc)、P波时限、P-R间期、QRS时限。

1.3.3T淋巴细胞及凝血因子水平 于诱导前、手术完成时、手术后12 h、手术后24 h抽取两组患者空腹外周静脉血5 ml×2管，其中1管采用肝素抗凝，使用Facscalbur流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平，另1管3 000 r /min 离心20 min(半径13.5 cm)，取上清，采用比色法测定超氧化物歧化酶 (SOD)浓度，采用硫代巴比妥酸法测定血清MDA浓度。

1.3.4不良反应 观察并记录患者治疗过程中不良反应。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验、t检验、重复性方差分析。

2 结 果

2.1麻醉效果评估 两组VAS评分、Ramsay评分比较差异显著(P<0.05)，其中，诱导后15 min两组VAS评分均最低，手术完成时VAS评分显著增加，但明显低于诱导前(P<0.05)，且诱导后观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。随着时间推移，两组Ramsay评分逐步显著增加，且诱导后观察组各时间点的Ramsay评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组VAS评分比较分)

与诱导前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05；与诱导后15 min比较：3)P<0.05

2.2ECG指标比较 诱导前两组HR、MAP、CVP无显著差异(P>0.05)，诱导后15 min HR、MAP均显著降低，而CVP显著增加，两组拔管时的HR、MAP、CVP均显著高于诱导前，随后3个指标均显著降低，其中观察组拔管时、手术完成后12 h 3个指标水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。诱导前、术后30 min两组P波时限、P-R间期、QRS时限变化无显著性差异(P>0.05)，而QTc显著缩短，观察组QTc水平显著短于对照组(P<0.05)，见表5。

表3 两组Ramsay评分比较分)

与前一时间点比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

表4 两组不同时间点HR、MAP、CVP比较

与诱导前相比:1)P<0.05；与对照组相比:2)P<0.05；与拔管时比较：3)P<0.05；下表同

表5 两组ECG指标比较

2.3T淋巴细胞及凝血因子水平 诱导前两组MDA、SOD水平差异无统计学意义(P>0.05)，诱导后SOD水平显著降低，MDA水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后12 h基本处于稳定状态，且观察组于各时间点MDA水平显著低于对照组，SOD水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。诱导后CD3+、CD4+水平显著降低，CD8+变化差异无统计学意义，其中观察组各时间点的CD3+、CD4+水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表6 两组不同时间点MDA、SOD水平比较

表7 两组不同时间点T淋巴细胞水平比较

2.4不良反应比较 观察组总不良反应率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表8 两组不良反应比较〔n(%),n=60〕

3 讨 论

老年肺癌患者自主神经系统调节能力下降及重要组织脏器(肝、肾)功能的退化，加之患者交感神经系统活性较强，导致手术过程中容易产生HR、血压异常和缺血缺氧等应激反应，使得手术耐受性明显低于年轻人，同时随着麻醉、镇痛效果的不断增加，老年患者机体应激性反应被抑制程度也不断增加，会导致心血管不良反应加重〔8，9〕。因此在胸腔镜肺癌根治术过程中需选择合适的麻醉方式及药物，有效维持良好的手术条件，同时避免围术期血流动力学的紊乱。目前手术过程中常用的镇痛药为阿片类，但往往存在不良反应(恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒)，地佐辛作为人工合成的阿片受体激动-拮抗剂，可完全激动κ受体，部分激动、拮抗μ受体，从而表现很好的镇痛效果，降低呕吐、烦躁不安、焦虑等异常反应〔10〕。右美托咪定作为一种高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其镇静、镇痛、抗焦虑效果显著，两者联合运用可有效降低给药剂量，同时作用不同靶点产生协同镇痛效应，达到安全和高效的作用。本研究结果表明在常规诱导基础上使用地佐辛、右美托咪定，可有效改善患者疼痛，发挥镇静作用。两组患者诱导后15 min的 VAS评分最低，手术结束后VAS评分逐步增加，但明显低于麻醉前，随着麻醉药逐步起效VAS评分缓慢降低，但手术结束后患者知觉逐步恢复，故而VAS评分又缓慢增加，术后观察组镇静深度逐步增加，与周洁等〔11〕研究一致，即经麻醉后，随时间延长，Ramsay评分逐步增加，表明镇静程度增加。尽管已有文献报道右美托咪定阻滞交感神经时可引起心动过缓、低血压等副反应〔12〕，但本研究通过控制泵注速度可有效避免或降低单次给药引起的不良反应。同时本研究发现不良反应主要为低血压、心动过缓、镇痛不足及恶心呕吐，联合给药时镇痛效果显著可有效降低芬太尼、地佐辛等麻醉药物的补救量，从而减少地佐辛引起的不良反应，故而右美托咪定复合地佐辛静脉注射可显著降低不良反应发生情况，与胡晓云等〔13〕报道一致。

胸腔镜下肺癌根治术过程中实施单肺通气对肺部的损伤较大，对机体的干扰越大则越可能抑制免疫功能，从而导致局部氧化应激反应和组织损伤，最终兴奋交感神经，影响血流状态，HR、舒张压和收缩压异常，降低阵痛、镇静效果〔1，14〕。本研究表明地佐辛复合右美托咪定麻醉可有效稳定患者HR、血流状态及ECG状态，从而发挥镇静、阵痛效果，降低心律失常风险。分析认为气管插管和拔管极易引起全身应激反应，体内大量合成儿茶酚胺，引起交感神经兴奋，本研究中发现拔管使得各指标水平均显著增加且显著高于诱导前，但由于右美托咪定可有效抑制位于脊髓前触角的神经细胞产生神经冲动，从而抑制交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素和儿茶酚胺的合成和分泌，故而联合用药可降低拔管引起的应激反应〔13，15〕。联合给药时可有效稳定患者血流状态，避免局部缺氧，良好的镇痛、镇静效果可降低机体氧化应激反应，从而维持机体清除氧自由基的能力，减少氧自由基的生成，最终维持组织细胞的正常功能和完整性，故而观察组的SOD水平高于对照组，而MDA水平低于对照组，尽管两因子水平的变化可反映体内组织细胞已受损，但观察组变化程度显著低于对照组，表明联合给药可减轻氧化应激反应和肺组织损伤〔1〕。

创伤可一定程度抑制机体免疫功能，其中T细胞水平可反映患者机体细胞免疫功能状态，CD3+可有效反映机体免疫功能状态，CD4+通过辅助免疫功能调控免疫反应，CD8+反映免疫抑制状态，水平越高则表明免疫抑制越显著。本研究表明手术过程中患者免疫功能受到一定程度的抑制，但总体而言观察组患者受抑制程度显著弱于对照组，分析认为，右美托咪定可通过改善机体炎性反应，如抑制促炎因子肿瘤坏死因子(TNF)-α的释放，减少对创伤的刺激，减轻氧化应激反应和肺组织损伤，抑制去甲肾上腺素的释放，稳定围术期血流动力学指标，从而缓解手术对患者免疫系统的损伤。

综上所述，地佐辛复合右美托咪定麻醉可有效减轻老年肺癌病人术后疼痛，减轻围术期氧化应激反应和免疫抑制，从而稳定ECG监测结果，减轻术后不良反应。