影响老年缺血性心肌病患者预后的危险因素

代振涛 刘培培 尹航 曹仲颖 王景祥 孙玉翠 张立颖 朱荷香

(1沧州市人民医院心内科，河北 沧州 061000；2白山市泰康医院心内科；3白城医学高等专科学校附属医院心内科)

随着社会的发展、人口老龄化及城镇化的加速，据推算冠心病患者已达1 100万例，心力衰竭患者高达450万例〔1〕。冠状动脉供血不足及心肌缺血、缺氧的变化逐渐进展为缺血性心肌病(ICM)。ICM为冠心病晚期表现的终末阶段，死亡率高达50%以上。近年来心力衰竭治疗有较大的进展，并且随着相关指南的更新，患者住院率从(2 848/10万)人次降低为(2 007/10万)人次，但是调整相关风险因素后，ICM患者1年的全因死亡率仍高达30%〔2〕。目前影响老年ICM患者死亡的相关因素未见报道。因此本研究回顾性分析影响老年ICM患者预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取沧州市人民医院心内科2016年1月1日至2017年12月30日资料完整且心功能为Ⅲ～Ⅳ级的老年ICM患者283例，男163例，女120例，平均年龄(72.00±4.43)岁。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：所有ICM患者符合1970年Bruch标准〔3〕。排除标准：排除急性心肌炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、心脏瓣膜病、限制型心肌病或不明原因的心肌病患者、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤患者。

1.3临床资料、随访 统计患者入院后一般资料及辅助检查结果；随访患者出院后1年内不良事件发生情况；随访终点事件为全因死亡率，包括非心脏性猝死、心脏性猝死。根据终点事件情况分为事件组和非事件组。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t或χ2检验，将单因素分析组间差异有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归模型，将独立危险因素相关指标行受试者工作特征(ROC)曲线分析。采用Kaplan-Meier分析不同左房内径患者的全因死亡情况，并采用Log-rank检验用于比较两组终点事件发生率的差异。

2 结 果

2.1两组单因素分析 事件组年龄、合并糖尿病比例明显高于非事件组，差异有统计学意义(P<0.05)。而性别、吸烟、高血压、住院天数等未见明显差异(P>0.05)。 两组血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、白蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他血常规指标、代谢性指标及血脂水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组B型脑钠肽前体(pro-BNP)、左房内径、左室舒张末期内径、左心室射血分数(LVEF)水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组左室后壁厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组资料比较

2.2Logistic回归分析 将年龄、合并糖尿病比例、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、pro-BNP、白蛋白、左房内径、左室舒张末期内径、LVEF等指标行二元Logistic回归分析。年龄、左房内径、左室舒张末期内径为老年ICM患者出院1年内发生全因死亡率的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

2.3ROC曲线 将独立危险因素年龄、左房内径、左室舒张末期内径生成ROC曲线，见表3。

表2 Logistic回归分析

表3 独立危险因素行ROC曲线分析

2.4左房内径对ICM患者的预后影响 以左房内径40 mm为界点，分为左房内径>40 mm组和左房内径≤40 mm两组，以死亡事件为终点进行生存分析，结合生存曲线可得出，左房内径>40 mm组死亡率明显高于左房内径≤40 mm组，差异有统计学意义(P=0.000)，见图1。

图1 左房内径对老年ICM患者出院1年内出院的预后影响

3 讨 论

本研究结果表明，左房内径对老年ICM患者出院1年预后具有较好的预测价值。此研究结果与国内外研究一致〔4,5〕。心力衰竭作为一个公众问题，随着年龄增长发病率逐渐增高。研究结果表明，年龄为老年心力衰竭患者预后的独立危因素〔6〕。由133个心血管中心参与的大型注册研究表明〔7〕，≥70岁的老年心力衰竭患者死亡率明显高于<70岁心力衰竭患者(22.0% vs 13.7%,P<0.001) ，年龄作为独立预测因素，年龄增长1岁，死亡率增加2.8%。随着年龄的增长，老年人高血压、糖尿病发病率逐渐增加，多脏器功能减退及心脏功能的减退，这些指标逐渐恶化增加了老年ICM患者的死亡率。随着年龄的增长，电解质紊乱的风险逐渐增加，不仅影响患者心功能并且与心力衰竭患者死亡率及住院率密切相关〔8〕。

心室重构是ICM发生、发展的一个重要机制，影响心室重构的机制有冬眠心肌、细胞凋亡、神经内分泌反应、心肌纤维化及炎症反应等〔9〕。冠状动脉缺血、心肌细胞的缺血、坏死导致心功能的恶化，血流动力学的异常加重心室重构，影响心室收缩及舒张功能〔10，11〕。心室重构是ICM发生、发展的一个重要机制，随着心室重构的进展最终会导致心脏出现进行性代偿失调和充血性心力衰竭。左室收缩和舒张末期异常，左房压力增高，导致左房增大、肥厚、心房舒张功能紊乱〔11〕。左房增大为肥厚型心肌病、ICM〔12〕和慢性心力衰竭的独立危险因素〔13〕。Quinones等〔14〕研究统计发现左室功能障碍患者左房体积增大与猝死相关。扩张型心肌病及ICM患者中，左房增大是影响预后的独立危险因素〔15〕。左房功能指数在稳定性心力衰竭患者长期预后同样具有较好的预测价值〔16〕。Bayes-Genis 等〔4〕研究发现在心力衰竭患者中左房体积>26 mm3能较好地预测预后。然而在老年ICM方面的研究未见报道，本研究发现，左房内径>40 mm组在预测老年ICM患者具有较高的预测价值，原因可能与左房收缩及舒张功能异常相关。然而给予药物治疗后，逆转左房内径后是否降低ICM患者死亡率仍需进一步研究。

综上所述，年龄、左心房内径、左室舒张末期径为预测老年ICM患者出院1年预后独立危险因素。左心房内径>40 mm能较好地预测老年ICM患者出院1年死亡率。