中国医疗技术进步趋势及解释

钱文强

(中国地质大学 公共管理学院，湖北 武汉 430074)

0 引言

党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转变为人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分发展之间的矛盾。人民对美好生活的向往和需要呈现出多层次、多样化特征，包括医疗卫生等诸多方面。为更好地满足人民群众对医疗保健及健康的需求，需要加大医疗技术研发投入，不断提高医疗技术水平。

自21世纪以来，中国医疗技术取得了巨大进步。从医疗设备和药品专利申请数两个医疗技术进步的常用衡量指标来看[1]，中国医疗设备专利申请数从1999年的8件增加到2015年的341件，增长了42.63倍；药品专利申请数从17件增加到439件，增长了25.82倍。同期相比，全球医疗设备专利申请数和药品专利申请数增长缓慢，甚至有所下降：医疗设备专利申请数从1999年的8 115件增长到2015年的12 749件，仅增长1.57倍；药品专利申请数从9 925件减少到8 297件，下降了16.40%。在全球医疗技术进步比较缓慢的情况下，中国医疗技术为何会取得如此巨大进步？其背后的原因是什么？

医疗技术水平受研发投入、政府支持等诸多因素影响。药品或医疗设备研发具有资金密集型特点，大量资金投入对医疗技术进步具有显著影响，以2013年价格计，开发一款新药的平均成本高达28.7亿美元[2]。政府对企业研发活动的补助和支持，对医疗技术进步具有刺激作用[3,4]，而价格管制政策则会阻碍医疗技术进步[5-7]。越来越多的研究注意到医疗保险对医疗技术进步的影响，医疗保险报销比例提高[8]、覆盖范围扩大[9-11]等都对医疗技术进步具有刺激作用。

因此，本文重点考察医疗保险对中国医疗技术进步及其发展趋势的影响。事实上，中国医疗技术快速提升的过程，也是中国基本医疗保险制度日趋完善、保障程度不断提高的过程。在该时期，中国医疗费用也快速上升。《中国卫生健康统计年鉴》显示，中国卫生总费用从1999年的4 047.50亿元增长到2017年的52 598.28亿元，增长了近13倍，卫生总费用占GDP的比重也从4.47%增长到6.63%。医疗技术进步是导致医疗费用上涨的主要原因，这已成为卫生经济学界的共识。在这种情况下，研究中国医疗技术进步趋势及背后原因，对更好地满足人民群众对美好生活的需要、控制医疗费用快速增长具有重要现实意义。

1 中国医疗技术进步及变化趋势

本文依据药品专利申请数和医疗设备专利申请数，使用专利申请数及其增长率两个指标，分析中国医疗技术进步现状与发展趋势。本文所用数据源于OECD专利数据库。OECD专利数据库提供了1999-2015年药品专利申请数和医疗设备专利申请数，包括基于专利发明者所在国和申请者所在国的专利统计数据。其中，基于专利申请者所在国统计的专利数量用以衡量不同国家专利拥有情况，基于专利发明者所在国统计的专利数量用以反映技术进步或创新程度。因此，本文主要使用基于发明者所在国统计的专利数据。

1.1 药品专利申请数及变化趋势

按发明者所在国划分，1999-2015年中国药品专利申请数由17件上升到439件，占全球药品专利申请数的比重从0.17%上升到5.29%，中国医疗技术取得了较大进步，然而，与世界主要发达国家的差距依然比较明显。同期，美国的药品专利申请数虽然从4 676件下降为3 236件，但其占全球药品专利申请数的比重依然高居首位。

图1 中国药品专利申请数及变化情况

中国药品专利申请数并不是平稳增长的，而是呈现出跳跃式特点，跳跃点分布在2005年、2009年和2013年。药品专利申请数在2004年及以前增长平稳，但在2005年出现跳跃式增长，随后又在2009年跳跃式上升到180件，2013年再次出现跳跃式攀升，具体见图1。

药品专利申请数增长率的变化也直观体现了中国药品专利申请数呈跳跃式增长的特点。图2显示，中国药品专利申请数增长率在2005年、2009年和2013年显著提高。

图2 中国药品专利申请情况

1.2 医疗设备专利申请数及变化趋势

从医疗设备专利申请数来看，中国医疗技术水平也与世界主要发达国家存在差距。按发明者所在国划分，1999年全球医疗设备专利申请数高达8 115件，其中，美国3 631件、英国448件、日本658件，而中国仅有8件，如果以申请者所在国统计，中国仅有5件。2015年中国以上两个指标分别增长至341件和319件，见表1。

中国医疗设备专利申请数也不是平稳增长，同样呈现出跳跃式特点，与药品专利申请数变化趋势一致。除2005年、2009年和2013年外，医疗设备专利申请数在2003年也出现跳跃式增加，但药品专利申请数在该年并没有突然增加。中国医疗设备专利申请数在2003年以前较低，到2003年上涨到34件，相比2002年增长了240%，而后在2005年上涨到58件，较2004年增长了163%，随后从2008年的45件增加到2009年的70件，增长了55.56%，2013年又攀升到177件，增长了1.40倍。图3直观地反映了中国医疗设备专利申请数呈跳跃性增长的特点。2003年、2005年、2009年和2013年的医疗设备专利申请数相比前一年增长明显，反映在增长率变化上则体现为上述年份医疗设备专利申请数的增长率明显高于前一年。

2 新医疗保险政策出台对医疗技术跳跃式进步的影响

现有研究表明，经济发展会推动医疗技术进步[12,13]。医疗技术不断进步的过程，也是中国经济发展水平不断提高、经济实力不断增强的过程。自1999年以来，中国药品专利申请量占全球的比重、医疗设备专利量占全球的比重不断提高。与此同时，中国国内生产总值(GDP)从1999年的90 564.4亿元增长到2015年的685 505.8亿元，1999-2015年中国经济增长率比较稳定，维持在7%～12%之间。此时，全球经济，包括美国、日本、英国经济都出现缓慢增长，在部分年份经济增长速度甚至有所下降。因此，经济增速的短暂下滑并未改变医疗技术水平的长期提升趋势，经济发展水平对医疗技术进步的影响似乎不能解释中国医疗技术进步的跳跃式增长。

表1 医疗设备专利申请数(件)

数据来源：OECD专利数据库，https://stats.oecd.org/

图3 中国医疗设备专利申请数及增长率

在经济学研究中，政策常被作为外部冲击变量来验证影响机制的稳健性。换言之，外部政策变化是行为发生突变的关键原因[14-17]。本文借鉴该思路，猜测可能是新出台的医疗卫生政策导致了中国医疗技术的跳跃式进步。

考虑到政策作用存在滞后效应，即政策的影响需要经过一定的时间才能显现出来，本文重点梳理了医疗技术跳跃式进步当年及前两年出台的医疗卫生政策。研究发现，2003年、2007年和2012年国家分别制定了《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，提出建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民大病保险制度。这些政策都是医疗保险政策。

倘若把这些医疗保险政策出台的时间节点和医疗技术迅速提高的时间节点结合起来，可以清晰地发现：在这些医疗保险政策出台的一两年内，药品和医疗设备专利申请数出现显著增长。比如，药品专利申请数在上述政策出台后的第二年、第二年和第一年明显增加；医疗技术专利申请数在上述政策出台后的当年、第二年和第一年明显增加，如图4所示。

3 医疗保险对医疗技术进步的影响机制

既然医疗保险政策的出台是导致中国医疗技术水平跳跃性提高的重要原因，那么医疗保险政策是如何影响药品研发和医疗设备研发的？

3.1 医疗保险对药品研发的影响

本文首先考察在患者完全自费情况下药品生产厂商的研发行为。在完全自费情况下，患者以其自有收入承担药品支出，对药品价格比较敏感。在患者收入既定的情况下，药品价格越高，患者的药品消费量越低。如图5所示，D为患者需求曲线，S为厂商供给曲线,需求曲线与供给曲线交点对应的价格P1、需求Q1分别为市场出清时的价格和需求。药品厂商根据市场出清价格和需求量，决定药品生产与研发行为。如果药品价格由P1变为P3，药品厂商愿意生产Q2单位的药品，但患者仅愿意消费Q3单位的药品，药品厂商将面临(Q2-Q3)单位的药品库存(无人购买)。厂商为实现利润最大化，会降低药品价格，促使患者消费更多药品,因此药品产量和价格最终都会回到市场出清时的产量与价格水平。

图4 医疗技术水平跳跃性发展时间与政策出台时间对比

图5 完全自费时患者与厂商行为

在引入医疗保险后，患者的药品需求量变大，扩大了药品厂商的市场规模。在图6中，D1是在患者完全自费情况下的需求曲线，当药品价格为P1时，患者消费Q1单位的药品。引入医疗保险后，患者的需求曲线向右旋转到了D2，患者对价格的敏感程度降低，当药品价格为P1时，患者消费了比完全自费情况下更多的药品数量(大于Q1)，厂商的市场规模变得更大。

医疗保险还赋予了药品厂商制定更高价格的权力。需求定理表明：在其它条件不变的情况下，价格和需求量呈反向关系，即药品价格越高，患者的药品需求量越低。如图5所示，在患者完全自费时，如果厂商将药品价格由P1提高到P3，患者消费的药品将会由Q1减少到Q3。医疗保险使得患者对药品价格变得不再敏感，使厂商提高药品价格成为可能。图6表明，引入医疗保险后，药品价格由P1提高到P2，与此同时，患者消费的药品数量由Q1增加到Q2，药品消费数量增加了(Q2-Q1)个单位。

在更高的价格和更大需求下，药品厂商收入增加。如图6所示，引入医疗保险后，厂商收入更高，由完全自费时的P1Q1单位增加到P2Q2单位，这使得药品研发有利可图，从而刺激厂商投入药品研发。

图6 医疗保险引入前后需求与价格变化

此外，医疗保险保障程度不同，患者对价格的敏感程度也不同，进而医疗保险对患者需求的刺激程度也不同。保障程度越高，患者对价格越不敏感，医疗保险对患者消费药品的刺激作用越显著。医疗保险保障程度可以理解为医疗保险补偿金额与患者医疗费用的比例。根据保障程度，医疗保险可以分为部分保险和完全保险。

当医疗保险为部分保险时，患者仍需支付一定费用。此时，患者需求曲线由D1向右旋转到D2，如图7所示。相比D1，需求曲线D2对价格变化不敏感，使得在需求曲线D2条件下患者能够消费更多药品，即Q2>Q1。

当医疗保险为完全保险时，患者的全部医疗费用可以获得补偿，患者对价格完全不敏感。此时，患者需求曲线垂直于横轴(D3)，不管药品价格如何变化，患者总是消费Q3单位的药品。

图7 保障程度与患者需求、药品价格变化

相比部分保险，完全保险对患者消费药品的刺激作用更大，使得厂商拥有更大市场规模。与此同时，患者对价格不敏感，使得厂商能够制定更高价格。如图7所示，在完全保险下，患者消费了更多药品(Q3>Q2)，药品厂商会尽可能提高药品价格。因此，保障程度越高，药品市场规模越大(最大为Q3)，厂商药品价格也越高，药品市场的潜在利润也越大，厂商越有动力加大药品研发。

3.2 医疗保险对医疗设备研发的影响

与药品研发相似，医疗保险的引入改变了患者面临的需求价格弹性，降低了患者对医疗设备使用价格的敏感程度。一方面，增加了患者对医疗设备的使用，进而鼓励医院引进医疗设备、厂商加大研发医疗设备；另一方面，使得患者更关注质量而非价格，推动医院转变竞争方式，竞相引进大型医疗设备，其最终结果是医疗费用攀升。为控制医疗费用增长，医疗保险机构将医院支付方式由后付制调整为预付制。支付方式的改变影响医院引进医疗设备的动力，进而影响医疗设备研发。

在患者完全自费的情况下，由于价格较高，患者较少使用医疗设备。为了弥补医疗设备采购成本，医院不得不提高使用价格，但进一步降低了患者使用数量，陷入了“提高价格→使用减少→提高价格”的恶性循环。由于引进成本得不到补偿，医院选择不引进或减少引进大型医疗设备。由于大型医疗设备的市场规模较小，医疗设备厂商缺乏研发积极性。

医疗保险的引入降低了患者使用医疗设备的价格敏感程度。这意味着引入医疗保险后，在医疗设备使用价格不变的情况下，患者的医疗设备使用率提高，即使医院提高医疗设备使用价格，医疗设备使用量也不会有大幅下降，医院引进医疗设备变得有利可图，进而竞相引进医疗设备，医疗设备市场规模扩大，医疗设备厂商的研发积极性提高。

另一方面，医疗保险的引入还改变了医院竞争方式。不同医院为了争夺患者，往往会采用降低价格或提高质量的手段。假定医疗服务质量不变，医疗服务价格越低的医院，越能吸引患者。同样，在价格相同的情况下，医疗服务质量越高的医院，吸引的患者越多。但是，医院和患者之间存在信息不对称，医院需要向患者传递信号，而大型医疗设备拥有量就是其中一种证明。

相比患者完全自费的情况，拥有医疗保险后，患者更关注医疗质量，而不是医疗设备使用价格。随着医疗保险保障程度提高，患者对医疗设备的使用价格越来越不敏感，对医疗质量的关注度越来越高。为吸引更多患者，医院间展开“军备竞赛”[18,19]，竞相引进医疗设备，医疗设备厂商的研发积极性不断提高。这导致医疗费用快速增长。

为控制医疗费用攀升，医疗保险机构将医院的支付方式由后付制变为预付制。预付制强调医疗保险机构与医院事先谈判，约定支付标准或支付限额。在预付制下，医疗服务项目对医院而言属于成本项，每多增加一次医疗设备使用，都会导致医院成本增加。因此，为获得更高利润，医院会主动控制医疗成本、降低医疗费用，如避免投资不能盈利、昂贵的医疗设备。医院控制医疗成本的行为，鼓励设备厂商研发有助于节约成本的医疗设备而非昂贵的医疗设备。相关研究也表明，由于预付制不鼓励医院引进昂贵医疗设备，一些医疗设备厂商终止了相关研究，如3M公司取消了人工耳蜗的研发[20]。

不同医疗保险支付方式向医疗设备厂商传递出不同信号，对医疗设备研发的影响也不同：后付制传递了医院不关心使用成本的信号，刺激医疗设备厂商研发成本增加型医疗设备；而预付制传递了节约成本的信号，鼓励医疗设备厂商研发成本节约型医疗设备。

4 医疗保险影响医疗技术进步的美国案例

美国医疗保险体系主要包括雇主提供的团体保险、针对老年人的Medicare、针对低收入者的Medicaid以及起补充保险作用的Medigap等。此外，针对药品消费，美国还有专门的处方药保险。

在多种医疗保险的共同作用下，美国医疗保险覆盖范围不断扩充。与此同时，治疗方法和治疗设备发生了翻天覆地的变化，几乎所有治疗方法和治疗设备都是最近40年才出现的[21]。

4.1 医保保障程度对药品研发的影响

美国医疗保险保障程度不断提高。在20世纪60年代以前，医疗保险仅能覆盖27%的医疗费用。Medicaid和Medicare法案的出台，使得医疗保险覆盖范围进一步扩大到低收入者和老年人，医疗保险保障程度也随之提高，1967年医疗保险负担了50%的医疗费用。当前，美国医疗保险保障程度非常高，对部分人群几乎提供了百分之百的保障[22]。

医疗保险保障程度提高，降低了患者对医疗服务价格的敏感程度，刺激患者利用更多的医疗服务。相关研究表明：医疗保险显著降低了患者的医疗费用。1983年，患者仅支付了总医疗费用的27%[23]，这鼓励患者使用更多的医疗服务。Bradley基于美国老年人医疗服务消费的研究发现，相比完全自费的老年人，有医疗保险的老年人消费了更多的医疗服务[24]。Herring & Trish[25]、Hartman等[26]也发现，旨在提高医疗保险覆盖面的奥巴马医疗法案，提高了原先完全自费患者的医疗服务利用率。Sheiner等[27]通过对比处方药保险实施前后的药品消费发现，相比处方药保险实施前，处方药保险降低了患者对药品价格的敏感程度，刺激患者消费更多药品。

医疗服务需求增加，提高了药品厂商的利润率，刺激药品厂商进一步加大研发投入。根据美国药品研究与制造商协会(the Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA)提供的数据显示，美国药品研发投入不断增加，从2001年的298亿美元增长到2017年的714亿美元。与此同时，美国药品专利申请数远远领先于世界上其它国家，见表1。

4.2 医保支付方式对医疗设备研发的影响

在1983年以前，Medicare基于后付制支付方式，根据医疗服务项目成本向医院支付费用。1983年，Medicare引入了DRGs(Diagnosis-Related Groups，诊断相关组，又称按病种付费)，此后医疗保险支付方式由后付制转变为预付制。

美国经验表明，医疗保险支付方式的改变显著改变了医院行为。在后付制下，Medicare根据使用成本向医院支付费用，结果导致医院竞相引进先进医疗设备，这促使医疗设备厂商研发成本增加型医疗设备。预付制显著改变了医院行为，即鼓励引进成本节约型医疗设备，不鼓励引进成本增加型医疗设备。

支付方式的改变也影响了医院引进医疗设备的积极性。在1992年以前，Medicare几乎补偿医院所有的医疗设备支出，这鼓励医院引进更多医疗设备以节省人工成本。1992年，美国国会改革了Medicare对医疗设备的支付方式，规定以10年为期限，将医疗设备的折旧成本分摊到DRGs中。Medicare对医疗设备支付方式的转变，显著降低了医院引进先进医疗设备的积极性。

支付方式由后付制调整为预付制，激发了医院控制医疗设备数量的内在动力。这是因为在后付制下，医院使用的医疗服务项目越多、成本越高，收入也越高，这鼓励医院引进高成本医疗设备；在预付制下，医院年度收入总额事先给定，医院每多增加一次医疗设备使用，都会导致成本增加。在这种情况下，医院会主动控制医疗设备数量。

相反，其它手段如行政干预，对医疗设备数量的控制效果不显著。1974年，美国国会通过了全国医疗规划与医疗资源发展法案，以行政许可方式控制先进医疗设备数量。根据该法案，州政府基于各州实际需求，建立医疗设备配置需求许可制度，即CON许可(Certificate-of-Need)。CON执行情况因州而异，不同州的先进医疗设备拥有量差异明显。在MRI(Magnetic Resonance Imaging，核磁共振成像)配置上，马萨诸塞州严格执行CON许可，其下辖县市经常拒绝医院的MRI引进申请；相反，加利福尼亚州对CON许可的执行较为宽松，医院竞相引进MRI，1985年，仅洛杉矶市就拥有25台MRI。相关研究也发现：干预政策执行较为宽松的州，其先进医疗设备拥有量较高，相反，干预政策执行较为严格的州，其先进医疗设备拥有量较低，但一旦停止执行干预政策，先进医疗设备拥有量会迅速增长[28,29]。

5 结语

本文基于1999-2015年OECD专利数据，依据药品专利申请量和医疗设备专利申请量，考察中国医疗技术进步现状及发展趋势。研究发现：中国医疗技术进步并不是平稳增长的，药品专利申请数和医疗设备专利申请数在2005年、2009年和2013年出现跳跃式增长。这种跳跃式增长主要是新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险等医疗保险政策出台的结果。这说明医疗保险政策的出台刺激了厂商加大研发投入,而医疗保险政策对医疗技术进步的影响具有滞后性，一般会滞后1～2年。

进一步考察医疗保险对医疗技术进步的影响机制发现：一方面，医疗保险降低了患者对药品价格的敏感度，刺激患者消费更多药品，这使得药品厂商能够通过提高药品价格获取更多利润，从而加大药品研发力度；另一方面，医疗保险降低了患者对医疗设备使用价格的敏感度，刺激患者使用更多医疗设备，鼓励医院引进更多、更先进的医疗设备，进而调动厂商研发积极性，这使得患者更关注医疗服务质量，使得医院从价格竞争转向质量竞争，加剧医院引进先进医疗设备的“军备竞赛”，刺激厂商研发先进医疗设备。美国的经验也证实，医疗保险的确促进了医疗技术进步。

为更好地满足人民的健康保障需求、控制医疗费用快速上涨，中国应该通过基本医疗保险药品目录和支付方式调整等，引导和鼓励成本节约型医疗技术进步：一方面，将治疗效果好、使用范围广的药品纳入基本医疗保险药品目录，以更好地满足人民群众的健康保障需求；另一方面，调整医保支付方式，鼓励医院引进成本节约型医疗设备和医疗技术。

需要特别说明的是，本文仅从理论上探讨了医疗保险对医疗技术进步的影响机制。囿于数据原因——OECD数据库仅提供国家药品和医疗设备专利数据(国内年鉴数据中也缺乏省际层面的药品和医疗设备专利数据)，本文未能进一步建立数据模型，实证检验医疗保险与医疗技术进步的关系及影响程度，这是本文的不足和有待进一步研究问题。