专科护士主导的社区协同服务在椎体骨折患者中的实践

顾海燕,崔佰红,高红

据统计，在我国约70%～80%的中老年骨折是因骨质疏松引起的，其中每年新发椎体骨折约有181万[1]。当出现2～3个椎体骨折时，患者骨折危险性将增加20%[2]。由于骨质疏松性骨折的危害很大,患者各方面功能都有所下降,且疾病未完全康复,因而在出院后仍然有很高的健康照护需求。研究结果显示, 骨质疏松性骨折患者对延续性护理实施的内容需求普遍较高,需求度平均约为78.1%[3-4]。延续性护理可以使护理人员经常与患者及家属保持沟通和联系, 向患者及家属定期讲解相关知识,还可以持续追踪患者的动态信息,使患者在出院后仍能得到持续的健康卫生服务,从患者的心理、生理、社会需求着手,促进患者康复,降低经皮穿刺椎体成形术(PVP)患者再发骨折的概率，降低再住院率及医疗支出[5-6]。目前延续护理主要采用电话、家庭随访和即时通讯平台，但传统电话和家庭随访方式难以有效覆盖患者[7]，即时通讯平台对患者的生理条件及知识水平要求较高，对于年龄大或者文化水平较低的患者无法实施。随着中国医药卫生体制改革的推进，社区已成为防控的主战场，但限于社区卫生机构的护理水平，使得一些慢性病、老年患者在社区得不到优质的护理保健及康复治疗。医联体建设是分级诊疗制度和建立优质高效卫生服务体系的重要内容，在扩大服务供给、满足人民群众健康需求方面发挥着越来越重要的作用。我院在2017年与南通市6家社区卫生服务中心签订合作协议,建立医联体。本研究以骨科专科护士为主导，依托医联体平台,让专业化护理服务延伸到社区和家庭，使骨质疏松性椎体骨折患者自我管理能力及生活质量提高，降低椎体骨折的再发生率,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年1月我院脊柱科收治骨质疏松性椎体骨折117例患者为研究对象。入选标准：①符合1994年WHO骨质疏松症诊断标准，骨密度(BMD)测定T值≤-2.5 SD；②首次发生的非暴力性脆性骨折，病程<2周；③年龄58～89岁,首次发病; ④影像学检查提示椎体压缩小于1/2,且后壁完整者;⑤签署知情同意书；⑥患者长期居住于与本院签署协议的6家社区卫生服务中心周边，能配合完成干预。排除标准：①继发性骨质疏松症；②应用影响骨代谢的药物；③并存严重心、脑血管、肝肾疾病及肿瘤；④存在语言交流及理解障碍、认知障碍或精神疾病史；⑤干预期间失访者。根据选取时间不同进行分组,2017年1～5月收治的患者为对照组(58例),2017年6月至2018年8月收治的患者为干预组(59例)。两组性别、年龄、骨折病情、体重指数(BMI)、并存疾病比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究所用的所有方案和规划均取得本院伦理委员会审批，和南通市6家社区卫生服务中心签订合作协议。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

对照组出院前由责任护士宣教骨质疏松性骨折的相关知识，包括日常生活中的饮食、运动、药物、心理等方面，形式采取多媒体授课、模具示教、视频宣教等。出院后7 d内由病区负责随访的护士电话随访，以后每个月电话随访1次，连续随访1年，随访时评估患者自我管理行为情况，并针对性指导其面临的问题，提醒并要求患者按时进行复诊。干预组在此基础上实施以骨科专科护士为主导的社区协同服务。

1.2.1.1 建立社区协同服务小组 小组成员16名。护士长1名，负责小组工作的协调以及质量控制工作；骨科专科护士3名，6家社区卫生服务中心护士各2名，要求有5年以上工作经验，并取得护师资格。每名专科护士负责2个社区卫生服务中心，和4名社区护士建立协同服务关系。

1.2.1.2 培训社区护理人员 由骨科专科护士制定培训计划，计划制定后交护士长审核，内容包括专科理论知识培训和专科技能培训。专科理论知识培训内容包括骨质疏松的基础知识、急慢性并发症、骨质流失及再骨折的预防、健康教育策略等。专科技能培训包括脊柱骨折常用支具佩戴、助行器使用、跌倒预防、患者生活质量及自理能力评估等。培训计划共40个课时，每个课时1 h，其中理论28个课时，技能12个课时。每个社区安排3名护理人员参加培训，培训采用集中式培训的方式，地点为南通市第一人民医院骨科示教室。培训课程结束后，组织培训理论知识及技能的考核，考核成绩均大于80分为合格，合格者成为正式组员。若3名社区护士均通过考核，择优录取，选择前2名护士作为社区联络护士。

1.2.1.3 患者出院前准备 针对骨质疏松性椎体骨折患者的个人特点来制定出院护理方案。骨科专科护士在患者出院前2 d对其进行全面评估，在和主治医生、心理咨询师、营养师、药剂师、患者及其家属沟通后，为其制定针对性较强的骨质疏松性椎体骨折患者出院护理方案。出院护理方案包括自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4个方面，方案确定后交由医生、护士长负责审核，审核通过后打印成册，一份纸质版交给患者，一份电子版传输给社区护士。

1.2.1.4 畅通医院和社区信息共享机制 在医联体内制定统一的双向转诊标准,由本院信息科构建信息转诊模块，在医院信息管理HIS系统中加入转诊体系,双向转诊模块中包括出院患者检验、检查单、诊疗过程、继续治疗的建议和注意事项，需要指导治疗和康复的指导意见等，使专科护士与社区护理人员之间的信息共享。

1.2.1.5 专科护士主导的社区协同服务的实施 出院前24 h,专科护士通过患者入院时登记的住址，搜索其居住地所属辖区，电话联系患者所属辖区的社区护士，经信息平台将患者的出院康复计划方案、电子健康信息档案传至相应社区护士工作站。专科护士在患者出院前填写《社区卫生服务双向转诊下转单》，说明诊疗过程、继续治疗的建议和注意事项，及时将患者转回社区卫生服务机构，并根据需要指导治疗和康复。患者出院后，社区护士依照骨科专科护士给予的方案为患者实施为期12个月的护理服务。社区护士在患者出院1个月内，每周电话随访或家庭访视1次。出院1个月后，每2周电话随访1次。随访内容包括患者症状、生命体征、生活方式指导、用药情况、提醒下次复诊时间等。每次及时将随访结果及存在问题通过平台反馈给骨科专科护士，实施护理服务过程中遇到困惑，电话与骨科专科护士沟通，专科护士提供技术支持，在平台做好记录。专科护士再根据患者情况调整护理方案并传回社区。社区护士根据专科护士调整后的护理方案，立即与患者取得联系，将最新护理方案告知患者。当遇到专科护士无法解决的问题时，及时与护士长取得联系，由护士长出面解决问题，必要时由护士长和专科护士共同进行家庭访视，对骨折症状观察及对再次发生骨折患者的干预措施进行监督，同时针对患者生存质量、自我管理、骨密度和防范骨折等护理干预措施进行强化教育， 评价社区护士随访的质量，持续质量改进。

1.2.2 评价方法 两组均于出院12个月返院复查时进行评价。①生活质量：采用SF-36量表[8]评估，量表包括社会功能、物质生活、生理功能、心理功能4个方面，由8个维度构成,36个条目分相加为分量表得分,各维度得分合计为生活质量总分,得分越高说明生活质量越高。②自我管理能力：采用自我管理能力测定量表(ESCA)[9]评估，该量表根据Orem的自我护理理论设计,包括4个维度，分别为自我责任感、自我概念、健康知识水平及自我管理技能，共43个条目,采用5分制评分,总分0～172分,得分越高表明患者自我护理能力越强。③骨密度：采用美国Lunar公司生产的DPX-MD型双能X骨密度分析仪在患者出院前及出院1年时进行骨密度筛查，比较两组患者干预前后的骨密度。④再骨折的发生情况。将出院后1年的X线摄片检查结果与出院前的结果进行对比，判定椎体是否有再骨折的发生。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组出院1年后生活质量评分比较 见表2。

2.2 两组出院1年自我管理各维度得分和总分比较 见表3。

表2 两组出院1年后生活质量评分比较 分，

表3 两组出院1年自我管理各维度得分和总分比较 分，

2.3 两组出院前和出院1年后椎体骨密度比较 见表4。

表4 两组出院前和出院1年后椎体骨密度比较

2.4 两组出院1年椎体再骨折发生率比较 对照组12例(20.69%)发生再骨折，干预组2例(3.39%)，两组比较，χ2=8.310，P=0.004，差异有统计学意义。

3 讨论

随着社会的发展,我国老龄化现象日益加剧,老年骨质疏松的发病率也呈上升趋势,该疾病会导致患者肢体活动受限、骨痛等症状,对生活质量具有严重的影响。患者由于年龄较大,对疾病缺乏正确的认识,出院后服药依从性较差,健康知识掌握水平较低[10]。因此,在实际治疗过程中,应该对老年骨质疏松患者实施护理干预,出院后的护理干预也是非常必要的。延续性护理是目前出院后采用较多的护理方法，但传统的延续性护理可操作性差,缺乏系统性，过程无人监督，未能很好地使用社区护士，也不能充分发挥三甲医院专科护士的作用。2015年,国家卫计委明确提出具有一定条件的医院应当由特定专职或兼职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务, 保证护理服务的专业性和连续性[11]。骨科专科护士为主导的社区协同服务，可以加深患者进一步认知,并对以往不良生活习惯予以改正,从而使其生活质量得以改善。

3.1 以骨科专科护士为主导的社区协同服务可提高骨质疏松性椎体骨折患者出院后自我管理能力和生活质量 研究发现，骨质疏松性骨折患者自身对骨质疏松认识相当缺乏，仅10.95%的患者对骨质疏松知识很了解[12]。约1/2的老年女性及约1/3的老年男性一生中至少发生一次骨质疏松性骨折[13]，老年患者因认知能力下降，其饮食、运动、服药行为依从性普遍较低，李连华等[10]认为，认知能力下降是导致骨质疏松性椎体再骨折的危险因素。随着医疗水平的不断提高，我国病患的住院时间也在逐渐缩短，患者在住院期间没有全面了解自身康复的方法，导致患者在出院以后出现恢复不良的现象。本研究通过社区护士为每位骨质疏松性椎体骨折患者开展为期12个月的专科护士主导的社区协同服务，对患者进行整体、全面的护理干预，让其了解该疾病的病因，改善患者的不良情绪，根据患者跌倒的风险，采取预见性措施；通过用药指导，提高患者服药依从性。说明通过向骨质疏松性椎体骨折患者提供更系统、更专业的延续护理干预，能帮助患者建立自我管理意识，增强其自我管理能力，进一步提高生活质量。

3.2 以骨科专科护士为主导的社区协同服务可提高患者骨密度，降低再骨折发生率 随着年龄的增加，人体的骨骼脆性增加，导致老年人很容易在轻度外力下发生骨质疏松性骨折。据统计，47.1%的再发骨折发生在术后半年内[11]，恢复时间明显长于初次骨折患者，严重性更高[12]，给患者和社会都带来了极大的损害。本研究通过信息平台将医院和社区紧密联系在一起，使患者在出院后仍然能够通过获得专业化的骨质疏松相关知识，并及时解决存在的问题。使护士服务更系统、更全面、更专业且更具有针对性，使患者对骨质疏松和再骨折预防措施的配合性、依从性得到提升，从而使患者骨密度提高，减少椎体再骨折的发生。

3.3 以骨科专科护士为主导的社区协同服务有助于带动社区卫生服务机构护理服务质量的提高 随着医疗水平的不断进步，社区在预防慢性疾病方面取得了明显成效[14]。社区卫生服务机构是国内医疗有待发展的重要领域[15-16]，社区护士为医院社区一体化服务延续的直接提供者，其技术水平、服务能力与延续护理取得的效果具有密切联系。但大多数的社区护士有着较低的学历，且技能、理论和综合水平均较低，为患者开展延续护理水平缺乏，对于骨质疏松症及骨质疏松性骨折的认知也是存在不足。骨科专科护士在骨科护理领域内具有较高理论和实践水平，在实施协同服务前，采用对社区护士进行专业培训，能够将社区护理人员对骨质疏松性椎体骨折患者的护理能力提升。既可积极发挥大型医院技术及人才的作用，还能结合社区医疗具有的便利性及可及性特征，使优质医疗下沉社区，让患者在社区能得到专业化、个体化、规范化的连续指导,提高患者对社区护士、医院的信任度及满意度，使患者在社区可切实享受与三级医院相同的护理服务质量。

4 小结

以骨科专科护士为主导的社区协同服务，有效整合专科护士的功能及社区需求，提升社区卫生服务机构护理的综合服务质量，为患者带来福音。笔者认为，专科护士主导的社区服务模式具有较大的可行性，应大力推广这种管理模式为未来慢性疾病的管理奠定良好的基础。未来可以在更多病种、更大样本患者中开展医联体延续护理，进而论证其可靠性及有效性。