配偶同步赋能教育对乳腺癌PICC化疗患者早期自我效能与生活质量的影响

2020-04-29阳红娟何小霞严银英潘宝莹李宁宁

护理学杂志 2020年6期

阳红娟,何小霞,严银英,潘宝莹,李宁宁

乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤，手术创伤导致自我形象紊乱、术后生活方式被迫改变以及化疗引起多种躯体不适，对乳腺癌患者的生理和心理造成极大冲击，导致其生活质量受到严重影响。国内外研究显示高度自我效能者拥有较强的自我管理能力和较高的生活质量[1-2]。冯会玲[3]通过对98例乳腺癌化疗患者进行调查，发现乳腺癌患者化疗早期的自我效能在整个化疗阶段中处于最低水平，提示临床学者应重点改善化疗早期患者的自我效能和生活质量。自我效能应用于癌症患者时指的是：人患癌症后，通过评估自己关于癌症的知识、技能及信心后形成的一种战胜癌症的能力的信念。这种信念能通过临床的赋能教育来激发。赋能教育提倡通过激发个体的内在动力与自我效能，以护患合作的方式来促进个体的健康行为[4]。而配偶作为乳腺癌患者的重要社会支持，在该阶段中能发挥重要作用，可缓冲乳腺癌患者的负性情绪，促进其健康行为[5-6]。本研究运用配偶同步赋能教育模式对乳腺癌PICC化疗患者进行干预，在化疗早期改善患者自我效能和生活质量方面取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年10月至2018年10月的76例乳腺癌患者为研究对象，均为已婚女性，按照置入PICC的先后顺序(以2017年11月为界)分为对照组和干预组各38例。两组患者均由具备广东省护理学会认证的三向瓣膜式PICC技术标准化培训合格证书的护士使用4F三向瓣膜式PICC导管，以B超引导下改良赛丁格技术置入PICC。纳入标准：经病理检查确诊为乳腺癌；乳腺癌为首发癌症，首次行单侧乳腺癌改良根治术/保乳术，且首次行PICC置管化疗；年龄35～55岁，配偶年龄30～65岁，配偶自愿承担照顾任务；夫妻双方均神志清楚、思维正常、识字并能进行正常语言沟通；患者及配偶自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：个人或配偶伴有其他严重心、肝、肾及神经系统疾病或配偶存在恶性肿瘤者；个人或配偶认知及沟通障碍或合并精神病者；预期1年生存率低，预后较差的晚期乳腺癌患者； PICC留置时长<3个月且化疗疗程<3个月者；研究期间家庭或个人遭遇重大变故，或中途退出研究者。本研究共纳入患者76例，完成研究率为100%。两组患者在年龄、文化程度、收入情况、手术方式、医疗付费方式、配偶基本情况、宗教信仰等方面比较，见表1。本研究经本院伦理审查委员会审批，在研究开始前由研究员告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 成立赋能干预小组由1名静脉输液治疗专家、2名具PICC置管资质护士、1名肿瘤专科护士、1名高级外科护士、3名乳腺外科医疗专家及4名临床研究护士共同组成赋能干预小组， 4名临床研究护士均具备广东省护理学会认证的PICC维护培训合格证书，具5年以上乳腺外科工作经验，并接受为期1个月的赋能教育模式培训，经专家师资团队考核准入。

1.2.2 对照组护理方法采用常规护理，分别在置入PICC当天、出院前1 d和第2次化疗前1 d开展赋能教育，由研究员采用移动计算机，在床边对患者进行多媒体健康宣教+交谈。每次干预时间为10～15 min，并于下一阶段开始前对上一阶段进行效果评估。赋能教育内容主要为5个环节。①明确问题。通过开放式提问了解患者目前存在的焦虑和疑问。如置管后当日：“您现在感觉置管侧上肢如何？”出院前1天：“您觉得出院后能管理好留置的PICC管道吗？”②表达感情。使用正性的语言鼓励患者表达，并给予倾听、鼓励和支持。如患者在置管后表示不敢进行上肢活动，研究员则对患者进行安慰、鼓励和指导：“您的担忧和害怕我完全理解，我们会帮助您慢慢适应，保证您安全和舒适。”并给予功能锻炼指导。③设立目标。使用积极语言交谈引导患者共同设立目标。如置管后次日的目标为置管侧上肢做捏球运动≥100次，研究员询问患者准备怎样安排功能锻炼。通过此类型的提问引导患者思考和参与，发掘自我管理的责任感并共同设立目标。④制定计划。研究员询问患者就目前的状态和治疗打算如何做？并提供方案供患者选择，在尊重患者想法和计划的基础上，与患者商议并选择最佳方案。⑤效果评估。在下一阶段开始前对上一阶段的健康教育效果进行评估，并根据评估效果及时调整目标和方案。如第2阶段(即出院前1 d)开始前对上一阶段的健康教育效果进行评估，通过面对面的交谈形式了解患者目前的状态，上一阶段的疑惑解除程度和心理状态改善程度，并使用问卷测试和口头问答了解患者对上一阶段健康教育内容的掌握程度，针对患者存在的心理困惑和知识技能掌握程度调整下一阶段的护理。

表1 两组一般资料比较

1.2.3 干预组干预方法由专家师资团队对赋能干预小组的研究员就配偶同步赋能教育模式的要点、实施步骤、技巧、注意事项等进行为期1个月的培训，并考核准入。干预组患者在对照组的基础上实行配偶同步赋能教育，即将患者的配偶同步纳入健康教育活动环节。每一环节均采用PPT讲解+座谈形式，干预地点为示教室，干预时间为15～20 min。①在明确问题环节阶段，研究者采用正性语言与患者及其配偶共同进行交谈，了解夫妻双方的心理状态，并使用积极语言引导，鼓励夫妻双方共同进行表达，互相了解心理状态。如置管后当日，研究员询问患者：“您现在感觉上肢活动状态如何？您觉得在哪些方面需要您爱人的帮助？”随后询问患者配偶：“您觉得自己在哪些方面可以给予您爱人帮助呢？”通过该类型的问题了解和帮助患者夫妻互相了解双方的内心活动和面临的困惑，明确夫妻双方在该阶段的角色和相互关系。②在表达感情阶段，研究员使用积极语言鼓励患者夫妻共同表达内心情感。如PICC置管后，研究员询问患者：“您对经PICC化疗有什么看法？您觉得自己能在化疗过程中保持良好心态吗？”患者常见的回答内容包括对化疗不良反应的恐惧以及化疗造成自身形象改变的无措和病耻感。研究员在安慰和鼓励患者后，询问患者配偶：“针对您爱人提出的疑问和困惑，您觉得您能在哪些方面帮助您爱人共同应对呢？”研究员通过倾听了解患者夫妇的心理活动和自我效能，并帮助患者夫妇相互了解双方在该阶段的心理活动和应对信心，通过强调夫妇间的共同支持作用，激发夫妇间的相互积极作用。③设定目标。研究员使用积极的语言引导患者夫妇共同设立目标。如置管后次日的目标为置管侧上肢做捏球运动≥100次，在询问患者准备怎样安排功能锻炼后，再询问患者配偶打算如何督导和支持患者完成该功能锻炼。以目标为基础、以患者为中心，帮助患者夫妇共同确立管理责任。④制定计划。就患者目前的治疗阶段和身心状态，根据目标共同制定计划。如置管后次日设立置管侧肢体做捏球运动≥100次，根据患者设立的功能运动安排细则和患者配偶设立的督导目标，以患者的日常治疗安排为基础，共同制定患者的功能锻炼进度表和患者配偶的督导进度表，患者夫妇交叉持表登记计划实施进度。⑤效果评估。在下一阶段开始前，研究员分别对患者及其配偶就上一阶段的干预效果进行评估。研究员派发知识技能调查问卷，由患者夫妇共同完成。并通过两个进度查看患者夫妇计划完成情况，根据评估结果及时调整计划。

1.3 评价方法干预前(T0)进行基线测量，并于出院前1 d(T1)、第2次化疗前1 d(T2)和第3次化疗前1 d(T3)进行干预效果评估，由研究员统一进行问卷的发放和收集。①自我效能。采用简明版癌症行为应对量表 (The Cancer Behavior Inventory Scale Brief,CBI-B)：由Heitzmann等[7]在CBI量表的基础上制定，用于评估癌症患者应对疾病的自我效能。该量表包括4个维度：维持独立与正向态度、参与医疗照顾、调试及压力处理、情绪处理。中文版共14个条目，每个条目以9分制计算，1分表示“一点信心也没有”、5分表示“中度信心”、9分表示“信心十足”，总分126分。得分越高，说明患者应对癌症的信心越大。②生活质量。采用乳腺癌生存质量评定量表(Funetional Assessment of Cancer Therapy,FACT-B)[8]:量表分为5个维度，36个条目，即生理状况7条，社会、家庭状况7条，情感状况6条、功能状况7条和附加关注9条。每个条目采用5级评分法，0分表示“一点也不”、1分表示“有一点”、2分表示“有些”、3分表示“相当”、4分表示“非常好”5个等级。其中逆向条目则反向计分，总分0～144分。评分越高，生存质量越好。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点自我效能得分比较见表2。

表2 两组患者不同时间点自我效能得分比较分，

注：F干预=23.803，P=0.000;F时间=11.032，P=0.001；F交互=11.329，P=0.000。

2.2 两组患者不同时间点生活质量得分比较见表3。

表3 两组患者不同时间点生活质量得分比较分，

注：F干预=57.996，P=0.000;F时间=18.899，P=0.000；F交互=16.467，P=0.000。

3 讨论

赋能教育通过明确患者自我管理的责任，开发患者的内在动力，促进行为的改变[4]，是一种以授权、自我管理为中心的健康教育模式，被证明能有效提高患者的疾病知识技能掌握程度、自我效能水平，从而促进健康行为和提升生活质量[9-10]。在乳腺癌患者的应用中被证明能提高患者的自我效能、自我管理能力和肢体功能[11-12]。在PICC置管患者的应用中被证明能提高自我效能、自我管理能力和生活质量[13-14]。根据Rodwell[15]提出的赋能的3个先决条件可见，除建立良好的护患关系、提供充足的疾病相关知识外，还要鼓励患者参与和承担。乳腺癌手术为患者带来生存获益的同时也造成了第二性征的破坏，加上后续留置PICC化疗，患者经历了巨大的痛苦。术后1个月左右，患者处于手术康复关键时期，同时需自我管理PICC和应对化疗不良反应，机体可能处于高压力状态与负性情绪中，存在加速肿瘤恶化和转移的风险，影响自我效能和生活质量[16-18]，可造成患者的参与性和承担能力下降，影响赋能教育的效果。

相关研究发现，乳腺癌患者的自我效能化疗早期最低，化疗中期次之，化疗后期最高[3]，提示临床护理人员应进一步改善化疗早期乳腺癌患者的自我效能和生活质量。自我效能具有极强的可塑性，人可以通过将多种不同的信息进行认知加工、整合，而改变自己控制生活事件的能力和信念，常受直接经验、间接经验、口头说服、生理和心理反应影响。配偶作为已婚乳腺癌患者最亲密的生活伴侣和最重要的社会支持，对其自我效能的形成有重要的影响[5-6，18-19]。本研究基于家庭系统理论中家庭成员间存在共同影响与相互作用及夫妻间积极支持的作用机制，对患者夫妇同步实施赋能教育。由研究结果可见，患者的自我效能及生活质量得分的组间效应和时间效应差异有统计学意义(均P<0.01)，且存在交互效应(P<0.01)。自我效能和生活质量总分的组间效应差异有统计学意义(均P<0.01),即不考虑时间的因素,干预组和对照组的自我效能及生活质量的得分差异有统计学意义(均P<0.01)；自我效能和生活质量得分的时间主效应差异有统计学意义(P<0.01),即不考虑干预的因素,两组的自我效能和生活质量总分均随时间变化而变化；自我效能和生活质量总分的时间因素与干预因素之间均存在交互效应(P<0.01),即两组在干预前后不同时间点自我效能和生活质量总分的变化幅度均不同。表明本研究使用的配偶同步赋能教育与单独对患者实施赋能教育相比，在化疗早期提升患者自我效能和生活质量方面更具优势。家庭系统理论认为，家庭成员存在共同影响与相互作用[5]，并有相关研究显示，积极的夫妻支持能减轻患者的癌症应激及配偶的照护心理负担，对双方的负性情绪起到一定的缓冲作用[6]。在本研究实施的配偶同步赋能教育中，患者与配偶共同学习，在护理人员的积极引导下，共同参与到问题解决、目标和计划制定、效果评价的环节，形成相互支持、相互理解、相互促进的氛围。护理人员始终使用积极语言进行引导，强调夫妻双方的正性心理，开发个体内在的动力与夫妻间的共同动力，明确患者的自我管理责任和配偶的照护责任，从而提升患者的自我效能、促进患者的健康行为，最终达到改善生活质量的目的。