血清25(OH)D3缺乏程度与酒精性肝硬化患者病情的相关性分析

肖琴琴，朱金朋，马晨旭，田蕾

锦州医科大学附属第一医院，辽宁锦州121000

随着生活水平的提高和生活方式的改变，全球范围内饮酒人数日益增多，在我国部分地区嗜酒者比例高达42.76%[1]。过量饮酒可引发酒精性肝病(ALD)，酒精性肝硬化(ALC)是ALD的终末阶段，全球范围内因肝硬化死亡的人数大于100万，其中死于ALC的人数约49.33万[2]。目前ALC尚无特效治疗药物，尽早诊断并评估病情严重程度对改善患者预后具有重要意义[3]。近年来部分研究显示ALC患者血清25(OH)D3水平降低，且病情越严重的ALC患者血清25(OH)D3水平降低越明显[4]，但是关于血清25(OH)D3缺乏程度与ALC患者病情严重程度之间的相关性报道较少。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月～2019年10月锦州医科大学附属第一医院收治的ALC患者60例作为ALC组，患者均符合2010年修订《酒精性肝病诊疗指南》中的ALC诊断标准[5]。排除标准：①合并病毒性及其他类型的肝硬化患者；②合并肝内外胆道感染、恶性肿瘤、慢性肾病、胃肠道手术者；③近期服用维生素D补充剂者。ALC组均为男性，年龄(54.58±8.76)岁，BMI(20.54±2.69)kg/m2；酒精性肝硬化肝脏储备功能量化评估分级标准(Child-Pugh分级)[6]：A级15例，B级19例，C级26例；终末期肝病模型(MELD)评分[7]：<5分22例，5～14分23例，>14分15例；肌酐(Cr)为64.40(53.73，82.58)μmol/L，空腹血糖(GLU)为6.34(5.66，7.91)mmol/L，平均红细胞体积(MCV)为(96.20±16.41)fL。选取同期无肝脏病史、乙醇摄入量限定<140 g/周的健康志愿者60例作为对照组，均为男性，年龄(53.38±8.72)岁，BMI(23.28±3.91)kg/m2，Cr为71.85(61.98，81.05)μmol/L，GLU为5.36(4.77，5.78)mmol/L，MCV为(94.11±7.84)fL。两组年龄、Cr、MCV比较P均>0.05，BMI、GLU比较P均<0.05。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 血清25(OH)D3水平检测 采用ELISA法。两组抽取晨起空腹静脉血，离心后分离血清，采用ELISA法检测血清25(OH)D3水平，严格按照25(OH)D3专用试剂盒(上海罗氏公司)说明书进行操作。参照既往文献[8,9]的方法，将血清25(OH)D3水平分为充足(>30 ng/mL)、不足(20～30 ng/mL)、中度缺乏(10～19 ng/mL)、重度缺乏(<10 ng/mL)。

2 结果

2.1 两组血清25(OH)D3水平比较 ALC组血清25(OH)D3水平为(12.06±7.14)ng/mL，对照组为(28.80±6.04)ng/mL，两组比较P<0.01。ALC组血清25(OH)D3水平充足0例、不足11例(18.3%)、中度缺乏22例(36.7%)、重度缺乏27例(45.0%)，对照组分别为29例(48.3%)、24例(40.0%)、7例(11.7%)、0例。秩和检验分析结果显示，ALC组血清25(OH)D3重度缺乏的比例更高(Z=-8.215，P<0.05)。

2.2 ALC患者血清25(OH)D3缺乏程度与肝功能Child-Pugh分级的关系 Child-Pugh A级的ALC患者血清25(OH)D3水平不足7例(46.7%)、中度缺乏5例(33.3%)、重度缺乏3例(20.0%)，Child-Pugh B级的ALC患者分别为2例(10.5%)、11例(57.9%)、6例(31.6%)，Child-Pugh C级的ALC患者分别为2例(7.7%)、6例(23.1%)、18例(69.2%)。Gamma法分析结果显示，ALC患者肝功能Child-Pugh分级与血清25(OH)D3缺乏程度呈正相关关系(Gamma=0.620，P<0.05)。

2.3 ALC患者血清25(OH)D3缺乏程度与MELD评分的关系 MELD评分<5分的ALC患者血清25(OH)D3水平不足7例(31.8%)、中度缺乏9例(40.9%)、重度缺乏6例(27.3%)，MELD评分5～14分的ALC患者分别为3例(13.0%)、11例(47.9%)、9例(39.1%)，MELD评分>14分的ALC患者分别为1例(6.7%)、2例(13.3%)、12例(80.0%)。Gamma法分析结果显示，ALC患者MELD评分与血清25(OH)D3缺乏程度呈正相关关系(Gamma=0.547，P<0.05)。

2.4 ALC病变严重的危险因素分析 二元Logistic回归分析在校正年龄、BMI、MCV、Cr及GLU等混杂因素后的结果显示，血清25(OH)D3水平降低是ALC发生的危险因素之一(OR=0.852，95%CI：0.788～0.920，P<0.05)，见表1。有序Logistic回归分析在校正BMI、GLU等混杂因素后的结果显示，血清25(OH)D3重度缺乏是ALC病情加重的危险因素(OR=0.16，95%CI：0.04～0.70，P<0.05)，见表2。

表1 二元Logistic回归分析结果

表2 有序Logistic回归分析结果

3 讨论

维生素D是一种脂溶性类固醇激素前体，在人体内主要以25(OH)D3形式存在。血清25(OH)D3稳定性高、半衰期长，是能够反映人体内维生素D水平的最佳指标[10]。研究表明，维生素D除了能够促进钙磷吸收及维持骨代谢平衡外，在抑制炎症反应、抑制纤维化和免疫调节中同样具有重要作用[11]。近年来研究发现，维生素D可通过与肝细胞的维生素D受体(VDR)结合，而发挥抗炎、抗纤维化等生物学效应[12]。慢性肝病(尤其是ALC)患者血清25(OH)D3水平明显降低已得到充分证实[8]，本研究结果亦显示ALC组血清25(OH)D3水平显著低于对照组，且ALC组患者血清25(OH)D3重度缺乏的比例更高，同时通过二元Logistic回归分析在校正了混杂因素后结果显示，血清25(OH)D3降低是ALC发生的危险因素。与Rafael等[13]的研究结果一致。

维生素D缺乏是ALC病理过程的原因还是结果目前尚不确定。一方面，由于含有维生素D的天然食物很少，导致血清25(OH)D3降低的主要原因是日照不足，血清25(OH)D3降低导致肝脏和肾脏对维生素D的羟基化功能障碍以及血浆维生素D结合蛋白水平下降。与健康人群相比，ALC患者暴露在阳光下的时间更少、营养摄入更差、肝功能更差。因此，维生素D缺乏可能是ALC进展的结果。另一方面，血清25(OH)D3缺乏可能参与ALC病情进展的机制主要包括代谢机制和遗传机制。在代谢机制方面，血清25(OH)D3缺乏一方面加重乙醇诱导肝细胞膜的破坏及还原性谷胱甘肽的消耗[14]，从而加速肝细胞变性坏死；另一方面增强了乙醇引起的脂质过氧化反应，以及诱导甘油三酯在肝脏内合成和沉积的诱导效应，使体内产生各种趋化因子、黏附分子，从而加重肝脏的脂肪变性及纤维化。在遗传机制方面，25(OH)D3缺乏一方面可以影响控制机体氧化应激水平的相关基因表达[15]，导致肝脏的抗氧化应激能力降低；另一方面VDR基因的多态性可影响VDR与25(OH)D3的结合能力，使其结合能力减弱，肝脏免疫调节能力降低，从而与乙醇产生协同作用，进一步促使肝硬化病情加重。因此，在ALC的病理过程中，血清25(OH)D3水平降低可能既是原因也是后果。

本研究结果显示，血清25(OH)D3缺乏程度与ALC肝功能Child-Pugh分级和MELD评分之间存在显著正相关关系，尤其在Child-Pugh C级及MELD评分>14分的患者中，血清25(OH)D3重度缺乏的比例显著增加；表明ALC患者病情越重，其血清25(OH)D3水平越低。Finkelmeier等[16]研究表明，血清25(OH)D3重度缺乏(<10 ng/mL)是ALC患者1年病死率升高的危险因素。本研究通过有序Logistic回归分析发现，血清25(OH)D3重度缺乏是ALC病情加重的危险因素。Savi等[10]研究发现，ALC患者在补充维生素D后肝功能Child-Pugh分级得到改善。Ulrich等[9]对ALC患者补充维生素D并使血清25(OH)D3水平达到10 ng/mL，结果发现患者的生存率显著高于未补充维生素D的患者。因此，提高ALC患者血清25(OH)D3水平可能是治疗ALC并提高患者生存率的有效方法，但具体补充方案目前尚未明确，需要进一步的基础及临床研究。

综上所述，ALC患者的血清25(OH)D3水平降低，其缺乏程度与患者病情严重程度有关，血清25(OH)D3<10 ng/mL是ALC病情加重的危险因素之一。由于ALC患者的营养状态一直以来是一个容易被忽略的问题，故在ALC的诊治过程中应注意监测血清25(OH)D3水平，并给予适当补充，以期延缓ALC病情进展,从而改善患者预后。