困难无镇静结肠镜检查的危险因素*

刘嫦钦 郑 颖 孙晓敏 邬瑞金 赵玉洁 谢一英

同济大学附属第十人民医院消化内科1(200072) 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急诊内科2

背景：结肠镜检查因其在结直肠疾病筛查、诊断和治疗中的重要意义而得到广泛开展。无镇静检查所致的不适和疼痛是结肠镜检查操作失败的原因之一。目的：分析无镇静结肠镜检查操作难度的影响因素。方法：纳入2017年1月—12月在同济大学附属第十人民医院行无镇静结肠镜检查的18～80岁患者，采集临床资料和既往史，术前在护士帮助下完成艾森克人格问卷。检查由富有经验的内镜医师进行，术后采用渥太华肠道准备评分量表和VAS量表评估肠道准备质量和检查中的疼痛程度。结果：结肠镜检查成功率为97.1%(198/204)。192例完成艾森克人格问卷的患者纳入分析，其中24例被判定为困难结肠镜检查(内镜插入回盲部时间>10 min)。单因素分析显示性别、年龄、体质指数(BMI)、手术史、疼痛程度和艾森克人格问卷E量表(内向/外向)评分与困难结肠镜检查显著相关(P均<0.05)。多因素分析显示，盆腔手术史是困难结肠镜检查的危险因素(OR=6.833, 95% CI: 2.396～19.488, P<0.001)，超重(OR=0.190, 95% CI: 0.038～0.962, P=0.045)和人格介于内、外向之间(OR=0.367, 95% CI: 0.150～0.896, P=0.028)则是保护因素。结论：盆腔手术史、低BMI以及内向和外向人格可能增加无镇静结肠镜检查的操作难度。初级内镜医师在行无镇静结肠镜检查前可使用艾森克人格问卷E量表对受检者进行筛选以提高检查成功率。

结肠镜检查因其在结直肠疾病筛查、诊断和治疗中的重要意义而得到广泛开展[1]。目前国内、外相关共识、指南均推荐50岁甚至45岁以上的人群接受结肠镜筛查[2-4]。无镇静结肠镜检查因其高性价比而在我国临床实践中得到广泛应用。结肠镜下可进行息肉切除、肠管狭窄扩张、肠管支架植入等多种操作，然而其操作有一定难度，约有10%的患者不能顺利完成全结肠检查[5]；对于初学者，结肠镜操作并发症(包括穿孔和肠系膜撕裂)将明显增加。无镇静结肠镜检查所致的不适和疼痛也是导致结肠镜检查操作失败的原因之一[6-7]。因此，结肠镜操作难度的术前评估具有重要意义。

在结肠镜检查中，如果不能在10 min内将内镜插入回盲部，则被认为是困难结肠镜操作[7]。文献报道中，性别、年龄、体质指数(BMI)、腹部或盆腔手术史、炎症性肠病、结肠憩室、肠道准备质量、排便习惯、睡眠质量等诸多因素被认为与结肠镜操作难度有关[5,7-8]，关于受检者人格特征与结肠镜检查难度的关系则少见报道。本研究以内镜插入回盲部时间为评估指标，分析无镇静结肠镜检查操作难度的影响因素，尤其是人格因素，以期帮助提高无镇静结肠镜检查质量。

对象与方法

一、研究对象

本研究于2017年1月—12月在同济大学附属第十人民医院内镜中心进行，连续纳入接受无镇静结肠镜检查的个体。纳入标准：①年龄18～80岁；②同意参加研究并签署知情同意书。排除标准：①炎症性肠病；②结直肠癌和术后结肠；③回肠造口术；④缺血性肠病；⑤肠梗阻；⑥肠道憩室；⑦肠道准备差或未行肠道准备。研究方案经医院伦理委员会审核、批准，入组病例均签署知情同意书。

二、方法

结肠镜检查前采集受检者性别、年龄、身高、体质量、腹围以及就诊原因、腹部和盆腔手术史等信息。术前30 min，受检者在护士帮助下完成艾森克人格问卷。检查使用Olympus CF-H260AI电子结肠镜。所有检查均由技术纯熟的工藤分级Ⅳ级内镜医师[9]完成，检查成功的标准为观察到回盲部或阑尾窝，记录从肛门到达回盲瓣的时间，不能在10 min内将内镜插入回盲部则判定为困难结肠镜检查[7]。术后分别由内镜医师和护士行肠道准备质量和疼痛程度评估，并记录检查过程中护士的辅助操作。

1. 肠道准备质量评估：使用4 L聚乙二醇电解质散溶液清洁肠道，肠道准备与结肠镜检查的时间间隔为4～6 h。术后立即由内镜医师采用渥太华肠道准备评分量表评估肠道准备质量(分为优、良、中、差四个等级)[10]。

2. 疼痛程度评估：采用视觉模拟量表(VAS)进行评估。划一条长度为10 cm的横线，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。由受检者根据自我感觉在横线上划记号表示疼痛程度(0～10分)。

3. 艾森克人格问卷：使用由龚耀先修订的中文版[11]。该问卷包括E、N、P、L四个量表共88个问题。E量表有21个问题，用于衡量内、外向性，>15分表示人格外向，<8分表示人格内向。N量表有24个问题，用于衡量神经质/情绪性，>14分表示焦虑、担忧、经常不快乐、有强烈情绪反应甚至出现非理性行为，<9分表示情绪稳定。P量表有23个问题，用于衡量精神质/倔强，>8分表示可能存在孤独感、不关心他人、难以适应外部环境。L量表有20个问题，用于衡量掩饰性，>18分表示受试者有掩饰倾向，测试结果可能失真[12]。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

研究最初纳入312例行无镇静结肠镜检查者，经纳入和排除标准筛选排除108例(9例年龄<18岁，14例年龄>80岁，炎症性肠病12例，结肠癌15例，回肠造口12例，缺血性肠病7例，肠梗阻5例，肠道憩室5例，未行肠道准备14例，拒绝参加研究15例)后，初步纳入204例患者。198例患者内镜插入回盲部，6例插入失败，检查成功率为97.1%。192例检查成功者完成艾森克人格问卷调查，纳入本研究统计分析，其中男性111例(57.8%)，女性81例(42.2%)，平均年龄(53.8±13.2)岁，平均BMI (24.7±4.4) kg/m2。24例(12.5%)患者被判定为困难结肠镜检查。患者行结肠镜检查的原因和术中护士辅助操作情况见表1。

表1 192例无镇静结肠镜检查者检查原因和护士辅助操作情况

二、困难结肠镜检查的影响因素

单因素分析显示，性别、年龄、BMI、腹部或盆腔手术史、术中疼痛VAS评分和艾森克人格问卷的E量表评分与无镇静困难结肠镜检查显著相关(P<0.05)，腹围、肠道准备质量和艾森克人格问卷的N、P、L量表评分则与困难结肠镜检查无明显相关性(P>0.05；表2)。

将单因素分析显示有统计学意义(P<0.05)的部分变量进一步纳入多因素logistic回归分析，结果显示盆腔手术史是困难结肠镜检查的危险因素(OR=6.833, 95% CI: 2.396～19.488,P<0.001)，超重(BMI 25.0～29.9 kg/m2; OR=0.190, 95% CI: 0.038～0.962,P=0.045)和人格介于内向与外向之间(E量表评分8～15分；OR=0.367, 95% CI: 0.150～0.896,P=0.028)为困难结肠镜检查的保护因素(表3)。

表2 困难结肠镜检查影响因素的单因素分析

表3 困难结肠镜检查影响因素的多因素分析

讨 论

对于结直肠疾病，结肠镜检查是一种重要的筛查、诊断和治疗工具，研究[13]证实在一般风险人群中，结肠镜检查可有效降低结直肠癌发病率和死亡率。然而有近三分之一的受检者在检查后会出现一过性或轻微的胃肠道症状，包括腹部不适或疼痛、腹泻、恶心和自限性出血，严重并发症主要包括出血、穿孔、血肿甚至心肺并发症等，总体并发症发生率为0.28%，并发症相关住院率为0.19%，死亡率近0.000 7%[14]。内镜插入回盲部是反映结肠镜检查质量的指标之一，但临床实践中可能有多达20%的结肠镜检查无法达到这一标准，4.3%患者的进展期肿瘤可能因此而漏诊[15-16]。即使是熟练的内镜医师，也有5%～10%的检查失败率[17]。除肠道清洁质量不佳、肠道成角严重、梗阻或不适外，冗长结肠和疼痛是导致结肠镜检查失败的主要原因。

相对于镇静结肠镜检查，患者的不适和痛苦在无镇静结肠镜检查失败原因中占有较大比例，因此对于内镜医师，尤其是初学者而言，术前对操作难度进行评估对于规避检查风险具有重要意义。为此，本研究纳入192例行无镇静结肠镜检查的患者，对困难结肠镜检查(内镜插入回盲部时间>10 min)的影响因素进行分析。单因素分析显示，性别、年龄、BMI、腹部或盆腔手术史、内镜操作中的疼痛程度和艾森克人格问卷中的内/外向性维度与结肠镜操作难度相关。既往研究对性别、年龄、BMI、腹部/盆腔手术史等与结肠镜操作难度关系的分析亦得出类似结论[5，7-8]，但对于人格特征是否会影响结肠镜操作难度的研究报道尚少。本研究进一步的多因素分析显示，与内向型人格相比，人格介于内向与外向之间的患者结肠镜检查更易操作，而人格特征中的情绪稳定性、精神质和掩饰性对内镜操作难度无明显影响。上述结论对于内镜医师预判结肠镜检查的难易程度会有一定帮助。

男性患者行结肠镜检查较女性患者更易操作，许多研究均与本研究得出相同结论[5,8]。有盆腔手术史的患者操作难度较大，可能是因为乙状结肠本身就是结肠镜检查最困难的部位，而盆腔手术可引起乙状结肠部位肠粘连。既往研究[5]表明盆腔和腹部手术史均为结肠镜检查失败的危险因素，本研究多因素分析虽未提示腹部手术史为危险因素，但其OR(95% CI)和P值分别为3.037(0.997～9.251)和0.051，接近临界值，未达统计学意义可能与样本数量有限有关。疼痛评分高的患者结肠镜检查操作难度大可能与肠痉挛有关。既往研究中低BMI为困难结肠镜检查的危险因素之一[7-8]。本研究单因素分析将BMI分为四个等级进行分析，发现与低BMI患者相比，BMI正常和超重者的结肠镜检查更易操作，进一步的多因素分析提示超重为困难结肠镜检查的保护因素。然而，本组肥胖患者例数较少，困难结肠镜检查者中无肥胖患者，故难以对该因素作进一步分析。此外，本研究还发现肠道准备质量与结肠镜检查的操作难度无明显相关性，与既往研究发现不符[5,18]。此种差异可能与本研究在筛选病例时已排除肠道准备差或未行肠道准备者有关。

综上所述，对于结肠镜操作的初学者，选择难度相对较低的受检者有助于提高检查成功率，同时也有利于首次受检者信心的建立。对于熟练的内镜医师，亦应对操作难度有初步预判以提高检查安全性。盆腔手术史、低BMI以及内向和外向人格可能增加无镇静结肠镜检查的操作难度，因此如条件允许，初级内镜医师在行无镇静结肠镜检查前可邀请受检者完成艾森克人格问卷E量表进行筛选，必要时推荐患者行镇静结肠镜检查。此外，本研究纳入病例数较少，可能影响研究结果的可推广性，后期拟扩大样本量对人格特征筛查在无镇静结肠镜检查术前评估中的应用作进一步研究验证。

致谢：感谢同济大学附属第十人民医院消化内科全体内镜医师对本研究的支持！