二氧化碳冷冻法在结核性胸膜炎中的临床运用

杨中传 李荣庆 熊志举 木森

1中国人民解放军32268部队呼吸内科,大理671003;2大理市第一人民医院呼吸内科671003

结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制[1],导致结核性胸膜炎生成的根本原因在于胸膜周围的结核发生了病变,并出现了不同程度的溃烂,基于此情况下,就会使病灶受到病菌感染从而扩展至胸膜腔,致使胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出,可发生于任何年龄,青壮年多见,由于结核性胸膜炎渗液中蛋白质较高,易导致胸膜粘连及肥厚,也就加大了胸腔抽液和胸水引流的操作难度,延误了疾病的有效治疗时间,从而对患者的生活质量及器官康复效果产生了重大影响。而目前在结核性包裹性积液治疗中,主要在全身抗痨治疗基础上,给予抽液及胸腔内注射药物为主,同时可弯曲内镜技术主要用于胸腔积液的诊断,在治疗中目前应用较少,本研究将可弯曲内镜下二氧化碳冷冻治疗用于结核性包裹性积液的治疗,有较好的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010～2015年解放军第六十中心医院诊治的98例结核性包裹性胸腔积液患者作为研究对象,经患者知情同意并签署知情同意书。其中男36例,女62例,年龄(36.0±5.8)岁,年龄范围为18～76岁;病程(20.5±4.7)d,病程范围为5～56 d;胸腔积液(2 500±500)ml,胸腔积液范围为1 000～3 200 ml;ESR(40±21)mm/1 h,ESR范围为35～80 mm/1 h;将患者随机分为2组,每组49例患者。2组患者年龄、病程、性别、胸液量、ESR、肺功能检查等差异均无统计学意义,具有可比性。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 诊断依据 将中华医学会制订并实施的结核性胸膜炎诊治标准作为重要参考[2]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 将中心静脉导管放入胸腔中心用于引流,同时向患者胸内注射一定剂量的尿激酶。B超定位选择穿刺点,常规消毒、铺巾、利多卡因局部浸润麻醉;置入中心静脉导管,并连接一次性引流袋。观察胸腔积液引流速度,第1天引流总量800 ml,之后每天引流量不超过1 000 ml,引流充分后,用生理盐水20 ml+尿激酶10万U自中心静脉导管注入胸腔后,关闭导管。嘱咐患者每30 min变换体位,采取平卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位各30 min,使尿激酶在胸腔内能均匀、有效的与附近组织相接触,以此实现分隔多房组织完全溶解[3]。隔天之后将引流开关打开,进行引流,隔日重复给药,夹闭引流管,次日再次引流。一般情况下反复2～3次即可拔除中心静脉导管,必要时可增加次数。

1.3.2 观察组 在腋前线B超定位后,选择奥林巴斯1T150型电子支气管镜,爱尔博二氧化碳冷冻治疗仪,冷冻探针等,在心电监护、血氧饱和度监测下,行支气管镜代替胸腔镜检查,术前30 min肌注盐酸哌替啶针100 mg,地西泮针10 mg,患者采取健侧卧位,于患者B超定位点为中心,常规消毒、铺巾,盐酸利多卡因200 mg局部麻醉,抽取到胸液后,沿肋间隙切开直径约8～10 mm的手术切口,用止血钳逐层分离皮下组织,直至进入胸膜腔,后置入胸腔镜软性导管(MAJ～1058),拔出鞘管,后将支气管镜沿导管进入胸膜腔,充分吸引胸液后,窥见大量纤维素样胸膜腔增生物,部分可见包裹,后将冷冻探针沿支气管镜活检管道进入胸腔,待探针伸出支气管镜管头约2 cm左右,与纤维组织接触时,启动冷冻3～5 s,其后将冷冻探针连带支气管镜一起拔出,可见冷冻探针上黏附纤维组织,反复多次进行织黏附时冻切治疗,直至胸腔内纤维组织全部取出,结束操作,后放置胸腔闭式引流管,连接水封瓶,引流气体及液体。见图1。

1.3.3 疗效评定标准 根据患者的胸部CT显示的胸膜厚度、胸腔彩超、肺功能检查、胸腔积液残余量及临床症状改善情况综合评价临床治疗效果[4],显效：未出现咳嗽、喘息困难、胸闷疼痛症状,胸腔积液全部排出,胸膜未出现粘连,一周内包裹消失,肋间隙没有变窄,胸廓形状也没有发生变化,第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)变大,超过了0.5 L;有效：伴有咳嗽、平地快速行走时喘气困难、深呼吸时胸闷疼痛,胸腔积液几乎全部排出,胸膜肥厚且出现了粘连,包裹变小了并在2周内消失,肋间隙小于2个肋间,FEV1变大,不过始终低于0.4 L;无效：咳嗽症状减轻但效果不显著,即便保持休息状态也会出现喘气困难、胸痛,胸腔积液依然存在,经14 d排放处理之后依然没有全部消失且还生成了纤维包裹,肋间隙小于2个肋间,胸廓形状发生了变化,FEV1变大,不过一直没有超过0.3 L。总有效也就是显效与有效之和。

1.4 统计学分析 使用SPSS 21.0软件进行统计分析,计量资料用表示,组间差异比较采用t检验,计数资料用例数或率(%)表示,组间差异比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 胸腔积液患者内科胸腔镜下病变典型表现 A：左侧肋膈角纤维粘连;B：右侧胸膜腔纤维增生;C：包裹性积液二氧化碳冷冻治疗;D：肋膈角干酪样坏死组织;E：肋膈角纤维增生组织冷冻治疗;F：冻切治疗后胸膜表现;G：切除的纤维组织

2 结果

分析结果显示,对照组显效、有效、无效的例数分别为16例、25例和8例,总有效率为83.6%,显著低于观察组的100.0%,2组差异有统计学意义(χ2=6.669,P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者临床治疗效果比较

表2结果显示,对照组总引流量、FVC%pred、FEV1%pred显著低于观察组,2组差异有统计学意义(t=6.799、16.073、11.879,P值均＜0.01),对照组吸收时间、住院时间、胸膜厚度显著大于观察组,2组差异均有统计学意义(t=7.918、6.139、10.395,P值均＜0.01)。

3 讨论

结核性胸膜炎的治疗目的在于控制胸膜炎症,减少渗出,清除胸腔积液或促进胸腔积液吸收,防止并发症发生[5],而胸膜肥厚粘连是结核性胸膜炎的重要并发症,是导致胸膜厚度增加、肺功能减弱、肺源性心脏病发生、支气管扩张的根本诱因[6],如何才能更好的减少胸膜粘连是治疗结核性胸膜炎的重要工作之一。结核性包裹性积液在全身抗结核治疗基础上,仍会导致胸膜粘连增厚,进而影响患者呼吸功能,导致患者生活质量降低。因结核性胸膜炎胸腔积液中含有大量纤维蛋白,其沉积后导致胸膜肥厚粘连,目前处理的最常见的方法是胸膜腔内注射尿激酶,尿激酶具有纤维溶解作用,它能使纤维蛋白溶解酶原性质发生变化,成为纤维蛋白溶酶[6],从而便于排放胸腔积液,还能有效避免胸膜肥厚粘连出现,但因尿激酶在胸腔内不能充分的与胸水中的纤维蛋白接触,仍有部分患者术后仍有胸膜肥厚的发生。结合本组病例,行胸腔穿刺引流加尿激酶胸腔内灌注治疗后,仍有8例患者发生胸膜肥厚,观察组总有效率为83.6%。分析冷冻治疗效果,可弯曲内镜直视下对49例患者采用冻切法将冷冻探针与纤维组织黏附后将粘连带及纤维板成片取出;包裹性积液患者采用冷冻探针将包裹腔粘连带黏附住,经冻切牵拉可以将包裹腔打开,使小的包裹腔变大,融合,进而促进胸水的引流;肋膈角位置存在的干酪坏死物亦使用冻切法清除;经冷冻治疗后可见胸膜表面光滑,未见明显纤维条索样增生物附着。经可弯曲内镜二氧化碳冷冻治疗后49例患者胸腔积液引流情况、胸腔积液吸收时间、住院时间、胸膜厚度、术后肺功能等均有明显改善,显效25例(51%),有效24例(49%),总有效率100%。与中心静脉置管引流+尿激酶胸腔内注射比较,具有良好的疗效。据权威资料显示,基于内科胸腔镜下采用二氧化碳冷冻诊治方法,可在短时间内清理多种纤维组织,通过此方法所取得的诊治效果明显比胸腔内注射尿激酶这种方法好[7-8]。为有效的解决胸膜肥厚粘连的问题,改善患者生活质量,我们借助于二氧化碳冷冻焦耳-汤姆逊机理,也就是高压气体经小孔之后发生膨胀,以此来吸收其附近的大量热量,使附近组织及探头迅速降温,此时探头周围的温度会保持在-79℃上下,经碰触之后探头能使胸腔内的纤维组织形态发生变化,直接转变为冰态,且基于此情况下,探头和纤维组织就会粘连成为一个整体,就能将其全部取出[9],达到介入治疗结核性包裹性胸膜炎的目的,并缩短手术时间。而不会发生如高频电凝、氩气刀烧灼、活检钳钳取等导致胸膜腔的燃烧及胸壁损伤,患者手术风险基本同常规可弯曲内镜检查。冷冻治疗利用低温使组织性质发生变化,细胞就会因中毒而凋亡,可用于支气管扩张、恶性病变等疾病治疗,且治疗效果非常显著。目前,冷冻治疗方法的出现及临床实践应用已成为广大支气管阻塞患者的福音,同时也为有效治疗支气管阻塞指明了新方向[10-11]。但在胸膜疾病中目前应用仍较少,经过2组病例比较,我们发现：内科胸腔镜的禁忌证包含高碳酸血症、不能控制的刺激性咳嗽、胸腔严重粘连等情况,支气管镜替代内科胸腔镜和单纯内科胸腔镜适应证及禁忌证基本一致,多采用局部麻醉,通过单一切口来完成对胸膜腔的直视观察和病灶活检及相关治疗,患者容易接受,不需要全身麻醉,时间短、耗材少,损伤小,成本及费用低,越来越多的广泛应用于临床。尽管在使用支气管镜代替胸腔镜检查时仍存在一些不足,如方向不易固定、镜身较长操作者较累、牵拉部位术后出血等,但微创、安全,费用低,阳性率高,局部麻醉下即可完成,无严重并发症,能到达类似胸腔镜检查的效果[12]。经支气管镜代替胸腔镜能在直视下发现胸膜腔内纤维粘连包裹,二氧化碳冻切法可以对病变进行清除,可以减少胸膜肥厚粘连的发生,充分利用冷冻原理,取其对胸膜腔纤维条索样组织等含水组织有较好的亲和性,黏附作用较好,能够快速的取出胸腔内的纤维组织,减少手术时间,使包裹性胸腔积液能引流充分,减少胸膜肥厚,缩短患者住院时间,进而减少发生肺功能降低,肺源性心脏病、支气管扩张等疾病的未来风险,在改善患者生活及生存质量上具有较好的临床价值,冷冻治疗是在肺、支气管疾病介入治疗基础上对胸腔病变治疗的有效补充。可以广泛运用于胸膜病变疾病中,但对于胸膜间皮瘤、肺癌胸膜转移等疾病尚需进一步研究,且在操作过程中,部分病例可能存在牵拉后出血等情况,仍需进一步止血处理。

表2 不同指标两组患者差异比较()

表2 不同指标两组患者差异比较()

注：FVC%pred为用力肺活量占预计值百分比;FEV 1%pred为第1秒用力呼气容积占预计值百分比

组别 例数 总引流量(ml) 吸收时间(d) 住院时间(d) 胸膜厚度(mm)FVC%pred(%)FEV 1%pred(%)对照组 49 2 500.0±250.0 10.0±3.5 12.0±4.5 1.97±0.45 88.30±2.50 90.3±2.5观察组 49 3 000.0±450.0 5.0±2.7 7.0±3.5 1.15±0.32 96.10±2.30 96.3±2.5 t值 6.799 7.918 6.139 10.395 16.073 11.879 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突