绝经后骨质疏松人群发生椎体骨折的相关危险因素回归分析

邓玉泉熊海燕黎姣

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP )是一种发生于绝经后女性的与衰老相关的常见疾病。女性发生PMOP后，往往出现骨痛、驼背、局部压痛、虚弱、肌肉痉挛、疲乏无力等不良症状，甚至会导致骨折，给女性中晚年生活带来困扰[1-2]。PMOP骨折常见有椎体骨折、前臂骨折、脊柱骨折、髋部骨折等，随着绝经女性年龄的增加，骨折发病率也呈递增趋势[3-4]。其中临床尤以PMOP椎体骨折较为常见，发病率高达16%，骨折所导致的后背疼痛、脊柱后凸畸形等问题，严重影响女性生理功能及生活质量[5]。故此，探索PMOP 椎体骨折的相关危险因素，尽可能地在早期采取针对性措施干预处理是改善绝经女性生活质量的要点。本研究以2018年6月至2019年5月收治的PMOP患者为研究对象，对PMOP人群发生椎体骨折的相关危险因素进行回归分析，以期能为临床早期干预治疗提供理论依据，现作如下报道。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1)年龄在45～70岁之间的自然绝经者，且绝经时间＞1年；( 2)符合中国有关骨质疏松的诊断标准，且均为原发性骨质疏松；(3)无合并基础疾病或有基础疾病但病情稳定；(4)未接受正规的抗骨质疏松治疗，纳入研究前3个月内未服用过其它影响骨代谢的药物；(5)绝经前未发生过腰椎骨折。

2.排除标准：( 1)骨质疏松症状为继发性；( 2)近1年内有服用激素等影响骨代谢药物；( 3)存在软骨病、继发骨肿瘤、肝肾功能不全、恶性肿瘤等严重疾病；( 4)存在腰椎骨折史；( 5)车祸或暴力因素导致的椎体骨折；( 6 )既往有腰椎手术史；( 7)认知功能障碍或无法配合完成随访。

二、一般资料

本组共纳入86例，其中单纯PMOP患者43例，为对照组。PMOP椎体骨折患者43例，为试验组。试验组患者均经CT等影像学检查明确诊断为PMOP 椎体压缩骨折，且均为新鲜骨折( 骨折发生在3周之内)；椎体骨折部位为：L113例( 30.23%)，L28例(18.60%)，L35例(11.63%)，T119例( 20.93%)，T128例( 18.60%)。所有患者均是自愿参加研究，签署知情同意书，研究经医院伦理委员会审核批准。

三、方法

1.临床资料收集：收集患者的临床一般资料，包括姓名、年龄、绝经时间、体质量指数(body mass index，BMI)、月经及生育史、慢性病史、饮食生活习惯等指标。应用美国Hologic公司所产的双能X线骨密度仪(DXA)对两组患者的骨密度( bone mineral density，BMD)进行检测，包括 L1～4、全髋、股骨颈BMD检测，检测时嘱患者去除身上厚实衣物、随身高密度物品、金属物品等。两组均由经验丰富的医师操作，精确度误差为：腰椎与全髋(1.1%)，股骨颈(1.8%)。BMD结果自动换算成T值进行表示，参照世界卫生组织( WHO)对骨质疏松的诊断标准[6]，(1)骨量正常：1个及以上部位BMD低于同种族、同性别健康成年人的骨峰值 (T值)≤-1.0个标准差；(2)骨量减少：降低程 度＞-1.0～-2.5个标准差；( 3)骨质疏松：降低程度≥-2.5个标准差。

2.实验室指标：两组患者均在空腹状态下抽取肘静脉血样标本，进行实验室指标检测。将血液标本进行高速离心后，分离血清待测。血清骨钙素(bone gla-protein，BGP)、I型原胶原N-端前肽(procollagen type 1N-peptide，PINP)、血清I型胶原羧基端肽( type 1 collagen carboxy terminal peptide，β-CTX)、血清25-(OH)D等指标统一进行罗氏化学发光法测定。骨源性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，bALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b( tartrate-resistant acid phosphatase，TRAP-5b )等指标应用化学发光法测定。血清雌二醇(ser um estradiol，E2)应用放射免疫分析法测定。血清磷(phosphorus，P)、钙( Ca2+)等指标应用比色法测定。胰岛素抵抗指数( HOMA-IR)采用稳态模型评估计算，即：HOMA-IR＝空腹胰岛素( mU/ L )×空腹血糖( mmol / L )/ 22.5，若值≥1.73则为胰岛素抵抗( insulin resistance，IR )。

3.椎体压缩骨折诊断：试验组患者入院后行胸腰椎正侧位X线片显示椎体存在高度丢失，应用美国GE公司所产的Signa Profile/ I 1.5 T MRI 扫描仪，应用体相控振表面线圈，扫描序列为：自旋回波序列( SE)、快速自旋回波序列( FSE)、短反转时间恢复脉冲序列( STIR)，常规模式进行横轴位与矢状位扫描。

四、统计学处理

采用Epi Data 3.1建立数据库，应用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，计量资料以x-±s表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，以χ2检验；PMOP椎体骨折的相关危险因素采用二分类Logistic回归法进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般资料比较

两组患者在年龄、绝经时间、BMI、妊娠次数、饮食习惯、高血压发生率等指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但试验组L1～4、全髋及股骨颈BMD均低于对照组，试验组HOMA-IR指数高于对照组，且试验组糖尿病发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)( 表1)。

二、两组实验室指标比较

两组BGP、PINP、β-CTX、2 5-(OH)D、bALP、E2等指标比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )；但 TRAP-5b、P、Ca2+等指标比较差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、多因素Logistic回归分析

以是否为PMOP椎体骨折作为因变量( 赋值：是＝1，否＝0)，以表1、2中其它差异有统计学意义的因素作为自变量，各自赋值后建立Logistic回归模型进行分析。结果表明，PINP、β-CTX、bALP 与PMOP椎体骨折呈正相关性，BGP、25-( OH)D与PMOP椎体骨折呈负相关性(P＜0.05)；E2、P、Ca2+等指标与PMOP椎体骨折与不存在相关性(P＞0.05，具体数据略 )( 表3)。

表1两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2两组试验组指标比较Tab.2 Comparison of indicators between the two groups

表3 多因素Logistic 回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

讨论

随着全球老龄化进程的加快，骨质疏松发病率呈逐年上升趋势，已然成为了世界范围内的健康问题。据中国2003～2006年的全国流行病学调查显示，60岁以上女性骨质疏松发病率高达60%及以上[7]。而50岁以上的绝经女性每3例中约有1例会因骨质疏松而发生骨折，其中最为常见的为椎体骨折，骨折因素也使得患者致残率致死率升高，给女性身心健康及日常生活带来了严重影响[8]。现有研究认为，PMOP患者发生椎体骨折，既与骨外因素( 如年龄、体质、饮食、生活习惯、跌倒等)有关，也与骨内因素(骨形态结构、骨转换生化指标、BMD、骨代谢等 )密切相关[3]。分析PMOP 椎体骨折发生的高危因素，将有助于临床制订科学、合理、针对性的康复方案。

本研究中，试验组PMOP椎体骨折患者L1～4、全髋、股骨颈BMD低于对照组，提示椎体骨折的发生与BMD下降有明显关系，BMD指标不仅能够用来诊断骨质疏松，对预测骨折风险也有重要意义。PMOP椎体骨折大多由重力因素所导致，因为患者BMD明显下降，骨量丢失，体位改变或是微小外伤均有可能引起椎体压缩骨折，如伸懒腰、咳嗽、下蹲、扭伤、摔倒等，此类患者在日常要提高注意。此外，试验组患者糖尿病发病率更高，HOMA-IR 也高于对照组。相关研究认为，IR与PMOP椎体骨折发生之间有密切的关系[9]。绝经后患者合并糖尿病、胰岛素效应降低、胰岛素分泌不足等将导致IR，进一步会引起骨转换率降低，增加骨质疏松发生风险，进而易发生椎体骨折[10]。

PMOP患者BMD降低对预测骨折发生风险有重要意义，但受到患者年龄等因素影响，仅仅依靠BMD检测对椎体骨折的预测准确度欠佳，因此结合实验室指标将是必然趋势。目前常见的骨代谢、骨形成、骨吸收标志物指标如β-CTX、25-( OH)D、BGP、PINP、bALP、TRAP-5b、P、Ca2+等，对评估骨质疏松性骨折风险均有一定作用[11-12]。本研究发现，试验组PINP、β-CTX、bALP表达水平均高于对照组，而BGP、25-( OH)D表达水平均低于对照组，但其它如TRAP-5b、P、Ca2+指标两组比较差异无统计学意义。在进一步的多因素Logistic回归分析中显示，PINP、β-CTX、bALP与PMOP椎体骨折呈正相关性，BGP、25-( OH)D与PMOP 椎体骨折呈负相关性(P＜0.05)，提示上述指标可以作为预测PMOP椎体骨折发生的风险因素。其中，血PINP与β-CTX均为非常有代表性的骨转换指标，若PINP表达水平升高，则代表骨转换及I型胶原合成速度加快。β-CTX是一种I型胶原降解的特异性产物，当破骨细胞活性增强后，会导致β-CTX水平明显上升。在Dai等[13]的报道中，明确指出血PINP 与β-CTX 水平上升与髋部骨折风险增加有显著相关性。bALP是与成骨细胞的细胞膜紧密连接的一种四聚体，能够给骨细胞合成过程中的钙盐提供原料促进骨形成，反映成骨细胞活性，b ALP表达水平上升提示发生脆性骨折的风险增加。BGP是一种存在于成骨细胞上合成分泌的钙结合肽，其特异性表示成骨活性，若骨细胞功能减弱，则会出现BGP 表达水平下降的现象。而25-( OH)D具有骨吸收促进作用，有研究认为25-( OH)D每降低一个标准差，便会使骨质疏松性骨折发生风险增加26%左右[13]。本次研究还发现，PMOP椎体骨折患者体内雌激素水平更低于对照组，提示绝经后骨质疏松性妇女体内雌激素减少与椎体骨折发生有相关性。女性绝经是一个自然的过程，随着年龄的增长，卵巢功能也逐渐衰退，绝经后雌激素水平大幅下降。而雌激素能通过调节降钙素、甲状腺素等来影响骨代谢，抑制骨吸收，当雌激素分泌下降时，便会出现骨质疏松，增加PMOP椎体骨折发生风险，这一结果与相关研究也比较符合[14-15]。

研究认为，针对PMOP椎体性骨折，除了要注意戒除不良生活习惯、合理进行运动锻炼、适当接受阳光照射、预防跌倒等措施进行干预外，还应该根据女性绝经、年龄逐渐增大导致的雌激素水平分泌不足、钙磷代谢紊乱、钙流失增加等高危因素予以针对性干预[16-17]。例如，骨密度与PMOP椎体骨折的发生有密切关系，因此绝经后女性应该定期进行骨质疏松检查，利用X线、CT、BMD测量仪等先进的诊断技术早期诊断，以便从源头上杜绝椎体骨折的发生。基于PMOP椎体骨折的高危因素，在防治上应该予以针对性药物，如雌激素的应用，可抑制破骨细胞性引起的骨吸收，并刺激骨细胞分泌胶原酶，通过释放多种因子来促进骨重建与骨合成[18]。同时还要注意加强患者的血糖控制，以改善IR。其它PINP、β-CTX、bALP、BGP、25-( OH)D等高危因素，可通过降钙素、双磷酸盐、阿仑膦酸钠等抑制骨吸收、改善骨代谢的药物进行调节，以减轻骨质疏松性疼痛等症状，降低PMOP椎体骨折的发生率。

综上所述，在PMOP椎体骨折风险预测中，PINP、β-CTX、bALP、BGP、25-( OH)D等指标具有良好的应用价值，临床通过对PMOP患者椎体骨折相关危险因素的定期评估与加强监管，对防控患

者骨折发生，提高生活质量具有重要意义。