重度僵硬性脊柱畸形后路三柱截骨矫形67 例疗效及并发症分析

丁江平 翁习生 唐国柱 王斌 张振云 李宗健 冯新文

重度僵硬性脊柱畸形常为侧凸、后凸和前凸的一种或多种综合性畸形。患者常伴有肺功能受损，严重者导致心功能减退甚至心衰；多继发顶椎部位椎管狭窄、脊髓压迫和牵张而产生神经症状。患者因躯体畸形、心理障碍和社会生活及劳动能力低下受人歧视。手术治疗是重度脊柱畸形最重要的治疗手段，目前国内外研究公认针对重度僵硬性脊柱畸形疗效确切的现代脊柱三柱截骨手术技术[1]，主要包括经后路椎弓根椎体楔形截骨术( pedicle subtraction osteotomy，PSO)，经椎弓根椎体椎间盘截骨术( bone-disc-bone osteotomy，BDBO)，全脊椎切除术(ertebral column resection，PVCR)和多节段椎体截骨术(posterior multilevel vertebral osteotomy，PMVO)。由于脊柱畸形严重，解剖关系复杂，脊髓储备空间狭小，手术难度及风险大，严重并发症发生率高，矫形手术一直是脊柱外科的难题。2006 年1月至2017 年9 月，我院行后路三柱截骨矫形术治疗67例重度僵硬性脊柱畸形患者，疗效显著。对其临床资料总结如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1)年龄≥8岁；(2)脊柱侧凸、后凸或侧后凸畸形主弯Cobb’s角≥80°、畸形凸侧Banding 像 Cobb’s角回复＜25%的神经肌肉性、先天性、特发性、强直性脊柱炎性、脊柱结核性、陈旧性胸腰椎骨折继发性畸形者；(3)临床资料完整且术后随访时间≥24 个月；( 4 )无合并活动性肺结核者。

2.排除标准：( 1)计划内大于2 次手术者；( 2)因脊柱畸形截骨矫形术以外脊柱其它疾病进行手术者。

二、一般资料

本组共纳入67例，男39例，女28例；年龄9～62岁，平均47.6岁。脊柱畸形为神经肌肉性脊柱侧凸2例；先天性脊柱侧凸4例，侧后凸( 主弯侧凸)1例；特发性脊柱侧凸8例；强直性脊柱炎脊柱后凸10例；脊柱结核后凸20例，侧后凸(主弯后凸)2例；陈旧性胸腰椎骨折后凸17例，侧后凸(主弯后凸)3例，其中5例有脊柱畸形局部手术史。后凸畸形46例，侧凸畸形14例，侧后凸畸形7例；主弯后凸畸形51例，Cobb’s角( 118.6±28.8)°。矢状位垂直轴距(sagittal vertical axis，SVA)( 18.1±3.5)cm；主弯侧凸畸形16例，Cobb’s角(75.9±13.5)°，本研究主要以脊柱畸形主弯为研究对象，以主弯大小及其柔韧性程度标准来确定重度僵硬性畸形。本组术前美国脊髓损伤协会 ( American spinal injury association，ASIA)脊髓运动功能评分 75.1±3.1；冠状位垂直轴距( coronal vertical axis，CVA)(12.1±1.1)cm。脊柱畸形顶椎位于T3～57例、T6～1136例、T12～L213例、L2～48例、L5～S13例。疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均6.92±1.08；Oswestry 功能障碍指数( oswestry disability index，ODI )35.40±6.08，身高( 147.80±10.18)cm，肺活量( 56.75±2.50)L / kg。本组67例中5例术前有脊柱畸形局部减压和矫形手术史；24例有不同程度脊髓神经功能损害，ASIA脊髓神经功能分级[2]B级2例，C级13例，D级 9例；ASIA脊髓神经运动功能评分 76.6分。

三、术前准备、脊柱畸形评估和手术设计

1.术前对患者全身状况评估：术前常规肺功能锻炼，营养支持，使血浆蛋白达到正常水平，总淋巴细胞＞1500/ L。脊柱结核活动期患者至少抗结核治疗2周，结核中毒症状消失，纠正贫血和低蛋白血症，血沉≤50 mm / h。有气道畸形者麻醉前行气管切开术；睡眠呼吸暂停者需双相正压通气给氧。

2.术前脊柱畸形局部评估：摄站立全脊柱正侧位和左右、前后Bending 像X线片，测量脊柱侧凸、后凸Cobb’s角、双肩高差和CVA、SVA值评价脊柱畸形僵硬度、冠状位及矢状位失平衡状况，确定截骨椎体、截骨角度和范围，选择最佳截骨方式、脊柱固定融合范围和稳定性重建方法；三维CT、MRI检测椎管大小、脊髓受压损害情况，预测手术风险和可能并发症。对重度脊柱畸形Freund等[3]认为应常规行MRI检查，以排除脊髓空洞栓系及术中脊髓损伤的隐患。

3.手术方法：气管插管全麻，患者俯卧体位，以脊柱畸形顶椎为中点沿棘突连线做切口，骨膜下剥离椎旁肌显露椎板及关节突，于术前设计固定融合的关键椎体置入椎弓根螺钉(至少在截骨椎体上下各2～3个相邻椎体置钉)，确定以顶椎为中心需截骨椎体，全椎板减压解除脊髓压迫，切除双侧横突、椎弓根、肋椎关节和4 cm肋骨段，骨膜下剥离显露椎体前外侧面并隔离胸膜及大血管即开始截骨。本组以顶椎为中心采用PSO 17例，BDBO 13例，PVCR 22 例，PMVO 15例。于截骨端相对侧两椎椎弓根螺钉置短棒临时固定稳定截骨端，对截骨端两侧相应椎体进行纵向加压、撑开、转棒、平移、去旋转和悬臂梁技术相结合矫正畸形，交替互换按脊柱生理弯曲预制的完整连接棒，C型臂X线机透视矫形和截骨端对合满意，术中唤醒试验检测截骨矫形完成脊髓神经功能。本组37例PVCR、PMVO于截骨端椎间植入钛网或髂骨块支撑和自体碎骨打压植骨使前柱张开以提高矫形效果，预防脊髓过度短缩。

四、临床统计指标

检测患者手术前后脊柱侧凸及后凸Cobb’s角、肢体运动功能，并采用ASIA脊髓功能评分系统进行评级和评分。于术后3、6、12个月进行随访，此后每年1次随访，摄站立全脊柱正侧位X 线片和三维CT；脊髓损害患者术后3～6个月MRI检查脊髓病理变化。观测指标：术前和术后1年及末次随访脊柱畸形Cobb’s角大小、主弯后凸畸形SVA、主弯侧凸畸形CVA、肺活量、VAS、ODI评分和身高变化、ASIA脊髓损伤分级和脊髓运动功能评分、截骨端植骨融合率。

五、统计学处理

对患者手术前后脊柱畸形Cobb’s角测量值、CVA、SVA、脊髓神经功能ASIA评分和分级；VAS、ODI、ASIA脊髓损伤分级与评分；肺活量和身高变化等指标测量值进行统计学分析，不同相关因素对手术前后脊髓神经功能的影响采用多因素方差分析。计量资料采用χ2检验，配对资料t检验。对术后各组之间神经损害发生率、脊柱畸形矫正率、并发症发生率进行χ2检验。应用SPSS 12.0软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组67例手术时间4.0～6.9 h，平均5.6 h；术中出血600～3600 ml，平均2200 ml；术后均获随访，随访时间24～98个月(平均32个月)。术后1年随访主弯侧凸Cobb’s角13.6°～32.9°，平均( 26.1±10.5)°，矫正率 65.2%；主弯后凸Cobb’s角21.7°～42.8°，平均( 32.8±9.1)°，矫正率 67.67%；ASIA脊髓运动功能评分95.25±2.8，SVA(5.4±1.5)cm，CVA( 4.8±1.8)cm，VAS 1.56±1.21，ODI 12.20±3.93，以上指标较术前差异均有统计学意义(P＜0.01)。肺活量(73.5±1.9)L / kg；身高平均( 165.6±8.22 )cm，较术前平均增高6.5 cm ( 6.6～10.2 cm)，差异有统计学意义(P＜0.05)。末次随访较术后1年随访主弯侧凸与后凸畸形矫正Cobb’s角丢失平均值分别为2.1°和1.6°，截骨端植骨融合率 95.4%。24 例术前已有脊髓神经根损害者术后 ASIA 脊髓神经功能分级为A 级 0 例，B级 0 例，C级 3例，D级 4 例、E级 17例，较术前平均提高2 个级别。术后并发症16 例( 发生率 23.9%)共 20 种，其中神经系统并发症9例，总发生率为13.5%( 表1～3)。

术后并发症16例(发生率23.9%)，其中切口深部感染1例，失血性休克2例，肠系膜上动脉综合征1例，胸腔积液和肺不张2例，脑脊液漏2例，脊柱结核复发1例，截骨端延迟和不愈合3例；术后神经系统并发症9例，总发生率为13.4%，其中椎弓根螺钉误置和断裂移位致神经根损伤2例，神经根牵张和挤压伤2例；脊髓损害5例( 一过性脊髓功能损害短暂完全性截瘫 2例，不全性截瘫2例，脊髓圆锥马尾神经损伤1例)。典型病例见图1。

表1术前24例已有脊髓神经损害患者术前和术后半年神经功能变化 ( ASIA 神经功能分级 )Tab.1 Preoperative and postoperative neurological changes of 24 patients with spinal cord injury ( ASIA neural function classi fi cation )

表2本组术前与术后1年多项临床指标变化比较( n= 67)Tab.2 Comparison of multiple clinical indexes before and 1 year after operation ( n= 67)

讨 论

重度僵硬性脊柱畸形常伴有胸腰椎侧凸、后凸和前凸的一种或多种综合性畸形，柔韧性极差(凸侧Banding 像Cobb’s角回复＜20%)[4]( 本研究主要以脊柱畸形主弯及其柔韧性的程度标准来衡量和确定重度僵硬性畸形)。脊柱矢状位、冠状位严重失平衡，甚至产生脊髓功能障碍，矫形手术治疗才能恢复脊柱局部和整体平衡，而截骨矫形术是重度僵硬性脊柱畸形最基本、有效的治疗方法。传统截骨术主要是针对脊柱矢状面畸形且局限于脊柱后柱的单平面截骨( SPO、Ponte)，而对多平面重度僵硬性脊柱畸形矫形效果差。自20世纪80年代中后期现代脊柱三柱截骨术的创新应用，达到了脊柱三维结构重新排列、截骨范围和截骨角度更大、去旋转矫正更彻底的矫形效果。

一、截骨矫形术截骨方式的选择及其矫形效果分析

图1患者，男，26岁，强直性脊柱炎继发重度胸腰椎后凸畸形，Cobb’s角105°a：术前正位X 线片；b～c：脊柱矢状位CT 三维扫描示脊柱矢状位重度僵硬型后凸畸形；d：术前患者大体侧位相，ASIA 脊髓功能分级为D级；e：T12、L3双节段 PSO截骨术后3年随访脊柱正侧位X 线片，Cobb’s角为35°，截骨端骨融合；f～g：患者术后3年大体正侧位像，ASIA 脊髓功能分级为E 级Fig.1Male,26yearsold,severethoracolumbar kyphosisfollowingankylosing spondylitis.Cobb’sangle105°.a:PreoperativeAPX-rayimage;b-c:Threedimensional CT scansof the spinein sagittal position indicated severe sagittal stiffness and kyphosis;d:Lateral image beforesurgery,ASIA grade D;e:AP and lateral X-ray image 3yearsafter T12,L3double-segment PSO,Cobb’sangle35°,bone fusion;f -g:Grossimages 3years after surgery, ASIA grade E

重度僵硬性脊柱畸形三柱截骨术涉及脊柱前、中、后柱，可同时矫正多平面脊柱畸形，但针对不同病因、特点和畸形程度采用个体化截骨方式十分重要。20世纪80年代Thomasen[5]首次描述自椎弓根进行椎体楔形截骨矫正脊柱后凸畸形PSO技术，Bridwell等[6]认为其最佳适应证为矢状面失平衡且伴有角状后凸及脊柱节段性融合患者。Suk等[7]2002年首次报道PVCR 截骨为后入路椎体后、中、前柱的切除，环硬膜囊360°脊髓减压，再通过器械加压脊柱短缩和椎体间支撑植骨矫正脊柱畸形。Bradford等[8]认为指征为Cobb’s角≥80°的僵硬性脊柱畸形或合并凹凸侧椎体高度不对称且不能由单纯截骨获得矫形者。作者认为PSO适用于Cobb’s角40°～60°范围内的矢状面后凸或角状后凸畸形，Cobb’s角≥80°者可行两椎节PSO截骨；而BDBO适用于Cobb’s角60°～80°矢状面后凸畸形和伴有轻度冠状面畸形(Cobb’s角＜30°)者。同时还应考虑导致畸形的原发病因，如特发性、强直性脊柱炎、陈旧骨折和结核性等，而各种病因引起的Cobb’s角＞80°的冠状面或矢状面 ( 或两者综合)的僵硬固定畸形宜选择PVCR。本组应用PSO和BDBO 30 例( 特发性脊柱侧凸5例，强直性脊柱炎脊柱后凸9例，陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形16例)，术前后凸畸形平均Cobb’s角(78.3±10.5)°，柔韧度19.7%；术后Cobb’s角(27.6±7.4)°，矫正率69.1%。应用PVCR截骨22例(神经肌肉性脊柱侧凸2例，先天性脊柱侧后凸5例，特发性脊柱侧凸3例，强直性脊柱炎后凸1例，脊柱结核后凸8例，陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形3例)，术前矢状面后凸畸形Cobb’s角85°～110°，平均(96.5±12.4)°，术后Cobb’s角25.5°～62.8°，平均(36.4±9.1)°，矫正率68.2%；术前冠状面侧凸畸形Cobb’s角( 68.0±13.1)°，术后Cobb’s角(15.6±2.5)°，矫正率65.9%。其中9例后凸畸形Cobb’s角＞105°，柔韧度21.2%，术后平均矫正率70.6%，22例术后矢状面和冠状面平衡恢复良好。PMVO是Suk等[9]于2009年报道一种单纯后路多节段椎体截骨术，截骨范围多为顶椎上下2～3个椎体，适用于Cobb’s角≥100°的胸段和胸腰段脊柱重度僵硬畸形的截骨矫形。本组应用PMVO为12例重度脊柱结核角状后凸畸形患者，截骨切除以顶椎为中心上下椎体 2～3节9例，4节2 例，5节1例( 结核多椎融合)；术前矢状面后凸畸形Cobb’s角102°～148°，平均( 123.5±16.6)°；冠状面侧凸畸形25.6°～41.2°，平均( 32.6±7.8)°，术后后凸、侧凸畸形Cobb’s角分别为( 40.5±11.8)°和( 17.5±9.8)°，矫正率分别为64.7%和71.4%，神经损害并发症发生率14.0%，较截骨节段少于2节者明显增高(P＜0.01)。因此该手术方法畸形矫正率优于VCR，但手术风险明显增高。

二、不同病因所致脊柱畸形的特点对手术策略选择、手术操作和手术效果的影响

重度僵硬性脊柱畸形柔韧性和失平衡状况评价根据术前 Bending 像全脊柱X线片畸形Cobb’s角的改善率＜25%标准判断为脊柱结构性僵硬畸形[10]，王以朋等[11]认为柔韧性＜20%的患者，截骨术可以明显提高其畸形的矫正效果。术前评价脊柱畸形的病因、Cobb’s角大小、柔韧性和脊柱失平衡状况对设计手术截骨角度、截骨范围、矫形程度、选择最佳手术入路和截骨方式、预测手术风险和可能发生的并发症及其对策、脊柱固定融合范围和稳定性重建具有重要指导作用。

脊柱结核性畸形主要为角状后凸畸形，可同时伴有轻度侧凸及上、中胸椎前凸的重度多平面综合性畸形，柔韧性差，脊柱严重失平衡。本组22例( 32.8%)脊柱结核中，伴不同程度截瘫12 例，2例结核病灶处于活动期，静止期9 例，治愈期11例，平均柔韧度20.3%；畸形顶椎涉及3～5椎节塌陷融为一体形成多节段僵硬性角状后凸畸形，Cobb’s角83°～135°，2例伴有轻、中度侧凸；畸形顶点位于下胸段、胸腰段者均伴有中、上胸椎前凸畸形和腰前凸明显增大，SVA平均( 11.5±3.6)cm。笔者认为以PVCR和PMVO为主的截骨术是治疗脊柱结核角状后凸畸形最佳方法，既可彻底清除结核病灶，又可同时矫正脊柱畸形。截骨切除椎体数取决于畸形程度，对于Cobb’s角为80°～90°的后凸畸形，顶椎单个椎体 PVCR 截骨即可；Cobb’s角＞100°的重度角状后凸畸形为多椎融合一体，则需选用截除顶椎区2～3个以上椎体PMVO截骨。本组单节顶椎截骨10例，截除顶椎上下椎体2～3节9例，4节2例，5节1例，但尽可能以短节段有限截骨为原则，否则易在截骨端合拢时致脊髓过度短缩而产生严重神经并发症(表3)。下胸椎和胸腰段角状后凸畸形Cobb’s角越大，胸椎和腰椎前凸就越大，截骨矫形后胸椎前凸会增大而导致过度挺胸，因此截骨端上方胸椎固定融合范围应适当延长至胸椎前凸顶椎上方2～3个椎体为宜，以防术后固定融合的上端椎交界区出现前凸加重交界性后凸(proximal junctional kyphosis，PJK)。本组22例中应用BDBO、PVCR和PMVO分别为4例、6例和12 例，平均截骨矫形率 67.2%，术后随访 ≥2年截骨端骨性融合，1例术后1年结核病灶复发再次经前路病灶清除术后治愈。

本组陈旧性胸腰段骨折继发僵硬性后凸畸形20例，脊柱骨折至本次手术病程为6～21年( 平均13年)，伴脊髓功能损害6 例，畸形顶点为T10～L1，Cobb’s角为(69.4±13.1)°。患者长期脊柱后凸部位疼痛及腰椎代偿性过度前凸所致腰痛，VAS评分 6～8分；僵硬性后凸畸形持续进展，柔韧度15%～25%，脊柱活动障碍且不能平躺；椎管狭窄及脊髓功能损害持续加重等均为手术指征。本组20 例中应用PSO、BDBO和PVCR分别为7例、9例和4 例；均行单一顶椎截骨、椎间髂骨块或钛网植骨，固定融合范围为顶椎上下各2个椎节，术后畸形平均矫正率为72.8%。

重度先天性脊柱畸形多为胸椎或胸腰椎多节段侧后凸及旋转畸形，僵硬度高，胸廓畸形和脊柱失平衡严重，解剖结构、标志严重变异[12]。本组5例，畸形特点是顶椎及相邻多椎体存在不同程度的旋转，以顶椎最重，凹侧椎弓根周径较凸侧明显细小，椎弓根轴线较凸侧旋转倾斜度明显增大，脊髓紧贴凹侧椎弓根内缘，椎弓根钉置入难度大。笔者认为术前三维CT测量顶椎双侧椎弓根直径≥5 mm和钉道旋转角度，可完成徒手置钉，如有顾虑则局部行椎板切除后直视椎弓根内壁并在脊髓保护下完成置钉。顶椎和邻椎凹侧肋骨头进入椎间孔现象( 本组1例)，术前三维CT 检查确认，术中在切除该肋骨头及4 cm肋骨段，防止截骨矫形后肋骨头或残端戳入椎管压迫脊髓导致截瘫。本组8～15岁2 例，18～25岁3例，术前主弯侧凸Cobb’s角( 87.5±6.7)°，后凸Cobb’s角( 56.0±12.5)°，畸形主弯柔韧性均值≤18.6%，术前 X线片、CT 与MRI检查全面评估脊柱畸形、半椎体、分节特点和椎管形态及大小，排除脊髓畸形，选择BDBO和PVCR非对称截骨方式能达到良好矫形效果。本组5例半椎体连同上下椎体相对缘终板截除1例，非对称PVCR 截骨3例，BDBO截除半椎体 2例，肋骨段椎间植骨，冠状面和矢状面三维矫形和稳定性重建效果良好。术后主弯侧凸Cobb’s角( 30.2±9.5)°，后凸Cobb’s角( 26.9±6.2)°，术后畸形矫正率分别为64.4%和52.5%。

本组强直性脊柱炎后凸畸形10例，以矢状面胸、腰椎广泛性后凸畸形和矢状面严重失平衡为特点(3例伴轻度侧凸和旋转畸形)，脊柱柔韧度＜15%，后凸畸形Cobb’s角( 90.4±13.5)°，SVA≥15 cm( 15.6～21.5 cm)。其中2例并胸腰段并陈旧性骨折脱位、椎管狭窄、脊髓马尾神经损伤和畸形加重，行PVCR和BDBO截骨各1例；余8例行PSO，其中5例采用T11～12和L2～3双节段PSO截骨，取决于胸腰椎后凸Cobb’s角越大( ≥80°)、后凸畸形顶椎位置越高( 高于L1水平)、矢状位平衡参数SVA越大( ≥15 cm )、SS( 骶骨倾斜角)越小、腰椎前凸消失变为后凸Cobb’s角越大( ≥10°)，双节段PSO截骨必要性越大。本组10例术后Cobb’s角( 36.1±7.5)°，畸形矫正率60.2%，均恢复良好的平视功能。术中4例伴黄韧带、硬脊膜钙化与椎板融合，截骨切除脊椎后柱结构时将硬脊膜一并切除，致吸引器嘬吸脊髓神经根出现马尾神经抽丝现象1例和脑脊液漏2 例。

三、不同相关因素导致神经功能损害对脊柱截骨矫形术疗效的影响

本研究分析多种因素对脊柱矫形术疗效的影响，除了截骨术对脊柱畸形的形态结构和脊柱功能改善外，还表现在对脊髓神经功能的影响( 表4)。患者年龄、病因、病程、脊柱畸形Cobb’s角大小及柔韧性、截骨方式、截骨节段、截骨矫形程度等对脊髓功能有密切关系。笔者对术前、术中与术后不同因素致手术前后神经功能损害的对照分析( 表4)表明，67例重度僵硬性脊柱畸形截骨矫形术后脊髓神经功能变化和术后神经并发症的关系及规律。成人脊柱畸形高于青少年和儿童，年龄的增长、病程的增加与脊髓神经功能损害呈正相关；病因对术后脊髓神经功能损害影响先天性畸形＞结核性＞脊柱陈旧性骨折继发性＞特发性畸形；脊柱畸形Cobb’s角＞100°者角度越大、截骨节段越多、脊髓短缩越长，脊髓神经功能损害发生率越高；翻修手术神经损害及其并发症发生率高于初次手术，PMVO＞PVCR＞PSO截骨者；截骨合拢时脊髓短缩越长，神经损害发生率越高( 特别是＞2 cm 者)；手术截骨矫形时低血压麻醉时间越长、血压越低(特别是收缩压＜80 mm Hg )( 1 mm Hg＝0.133 kPa )和失血性休克者，神经损害发生率明显增高；术前已有神经损害者术后神经并发症发生率明显高于神经功能正常者，且脊髓神经根损害越重者，神经损害发生率和损害程度越大。

表4 不同因素对临床疗效多项指标的影响( n=67)Tab.4 Effects of different factors on multiple indexes( n= 67)

四、严重僵硬性脊柱畸形截骨矫形术神经并发症分析

神经并发症是影响重度僵硬性脊柱畸形截骨矫形术疗效最严重的并发症，文献报道其发生率0.4%～4.5%。本组术后并发症共 16例20种( 表3)，发生率 23.9%，其中神经并发症9例，发生率 13.5%，包括脊髓损害5例，神经根损害4例。PMVO发生率为7.5%( 一过性脊髓功能损害完全性截瘫1例和不全性截瘫 2 例，神经根损害2 例)，PVCR发生率为4.5%( 不全性截瘫和马尾神经损伤各1例，神经根损害1例)；BDBO发生率 1.4%，而PSO无神经并发症，PMVO神经并发症发生率最高且严重，其次为PVCR。因低血容量性休克致脊髓血供障碍导致一过性完全性和不全性截瘫各1例。分析神经并发症原因：( 1)脊髓的机械性损害是主要直接原因。本组7例术中截骨端加压闭合致脊髓过度短缩、折叠，术后硬膜外血肿压迫，神经根牵张和挤压；( 2 )脊髓血循环障碍和缺血再灌注损伤是主要间接原因( 本组2例)。笔者认为截骨矫形术中直视下判断早期脊髓局部缺血需重点观察脊髓表面小血管充盈状态、脊髓搏动、脊髓牵张或短缩堆积程度、神经根的牵张度、是否双侧根动脉2节段以上破坏和截骨矫形时低血压状态超过1 h等指标。若发现硬脊膜表面苍白，微血管网无充盈或消失，伴硬膜松软塌陷无张力，应怀疑发生脊髓缺血，这时如伴有脊髓搏动明显减弱或消失、脊髓短缩堆积、神经根牵张度高，应确定脊髓缺血。早期发现、确诊和准确判断神经并发症的原因并尽早去除是神经并发症治疗的关键。截骨矫形术中、术后早期发现脊髓缺血和机械性损害十分重要，麻醉唤醒试验是预警和确定脊髓有无损害的有效方法(金标准)，不能以脊髓电生理监测取代唤醒试验[13]。手术局部探查如有截骨端脊髓卡压和脊髓过度短缩、椎管内残留骨块、椎间盘组织或移位内置物占位和以上脊髓血循环障碍的征象，应及时补充血容量减轻脊髓缺血再灌注损伤，大剂量甲泼尼龙冲击，放减矫形角度，缓解脊髓牵张或皱缩程度，停止低血压麻醉；如术后发生应尽快MRI检查以确定椎管内血肿和椎管残留组织、内固定物压迫脊髓，一旦确定诊断，应毫不迟疑尽快手术探查，彻底清除椎管内血肿、残留组织或移位内置物重置，通畅引流；术后营养神经、高压氧治疗和肢体康复训练。本组硬膜外血肿1例，术后8～14 h出现严重脊髓功能障碍，立即MRI检查确诊，急诊血肿清除术，术后截瘫完全恢复。术后脊髓血循环障碍所致脊髓神经并发症主要原因是全身有效血容量不足。文献报道脊髓损害出现明显症状后在24 h内早期脊髓减压术有助于改善神经功能[14]，笔者认为在4～6 h 内及时脊髓减压恢复效果良好。本组因术后12 h失血性休克致脊髓血液循环障碍致完全性截瘫1例，立即输血纠正休克，甲泼尼龙冲击、营养神经和康复治疗，治疗后6个月恢复行走功能，治疗后1年ASIA脊髓运动功能评分 92.5分，分级 D级。

综上所述，后路三柱截骨矫形术是治疗严重僵硬性脊柱畸形最有效的方法，但手术难度高、风险大，其疗效受多种因素的影响，神经系统并发症发生率高为最大的影响因素。严密的术前评估和手术设计、规范而谨慎的手术操作和脊髓神经根的保护，早期发现和处理并发症特别是脊髓损害严重并发症是保证手术疗效的关键。