线上诊疗一件事

陈方灿　柏强

疫情之中 线上诊疗

2月时，我跟随中国跳台滑雪队在欧洲比赛，有一天突然收到国内一位家长的微信。他说，正值新冠肺炎疫情严重时期，大家很少出门，他平日里忙忙碌碌，现在得以与儿子天天呆在一起。他发现儿子身上有一个奇怪的现象：坐着和躺着时，两条腿长短不一。躺着时左腿短，右腿长，坐着时则反过来。他焦虑地问我这种体态怎么校正。

远隔万里，我一时无法判定，于是决定来个线上诊疗。上世纪90年代，我在美国就接受过这方面的教育和训练，平时在对世界各地患者的诊疗中也成功使用过，更何况现在通信设备如此发达。

我请家长按照我的要求，用手机给孩子拍照，从床上躺着到椅子上坐着，从站立时的正面背面到左面右面，从体前屈、蹲下来，到左右旋转，还让孩子在房间里来回走动一番。图像传来后，我发现这个20岁出头的小伙子身体比较健壮，像是进行过锻炼的人，可体态明显不对称，从腰椎、骨盆到髋部、膝部、踝部的力线多方向偏离，左右腿出现代偿，偏离中心，而且呈不同程度的“罗圈”形，难怪家长有孩子身体异常的感觉。

鉴于疫情之中，孩子不便去医院，我建议他在家借助床上一些小设备，做两周的功能性训练，调整偏离的关节位置和身体力线，把缩短的腰骶和紧张的筋膜拉开，为代偿无力的肌肉加强力量。为此，我在线上示范动作，孩子在线下模仿。动作合格后，我问其感觉，答曰有所改善。

效果不佳 患者着急

两周过后，我回国在家隔离，家长又急切地联系上我，开口便问那些练习拉伸哪些肌肉。我马上意识到疗效不理想，果真家长说“练习时感觉不错，可第二天又回去了，维持不住”。

我感觉孩子的问题并不简单，不光是家长主诉的体态问题。于是，我做了二次线上诊疗，让家长再次给孩子背面拍照。与上次穿短裤拍照不同，这次我要求从腰部到大腿间不能遮挡，要清晰显示各部位形状、高低和肤色。

家长很快发来视频。我发现孩子一边的骶髂关节位置高低不平，且突显出来，两边臀肌大小和颜色不一，从屁股到大腿之间的臀线也不一样。我想其功能肯定受到影响，一问家长，果真孩子總感到一边屁股用不上力，同侧髋关节前面不适。我问家长“孩子有受伤史吗”，家长说不清楚。我断定孩子骶髂关节有问题，家长马上想到说“医生也说他有骶髂关节炎，可做过牵引、理疗、打针等各种治疗，也不能维持”。问他何时出现这种情况，家长说：“十年前了，我们总觉得随着孩子长大，慢慢会好的。”我要求看以往的片子，家长答应去找……

几天之后，我们第三次线上沟通。孩子以前的片子证实了我的一些判断，这是一种长期形成的体态和关节变形，包括关节囊、关节周围韧带、肌腱、肌肉和神经等诸多问题，需要进一步诊查和系统治疗康复，而线上诊疗中家长所能提供的信息和现在的线下治疗难以完成这一切，还是来我们工作室临床诊疗为好。家长闻听急不可耐，提出马上动身。我再三劝他，还是等疫情过后吧！

合理期望 恰当运用

线上诊疗或远程诊疗早已不是新事物。随着科技进步，生活水平提高，这种方式运用得越来越多。由于不受空间和地域的影响，它给人们带来的便捷和效率毋庸置疑。像这位家长，可以借助这种渠道方便地联系到在国外和北京的专家。尤其是在新冠肺炎疫情严重的特殊时期，线上诊疗可以足不出户解决不少问题。此外，与人满为患、医患交流短暂的临床门诊不同，线上诊疗时，医生通常是在安静状态下，时间也较充裕。这种保障非常重要，有利于确诊。在国外，医生第一次诊断时间至少要在半小时，而我们工作室一般在一小时以上。

不过，线上诊疗毕竟与通常的临床诊疗有很多不同，从可触可感的三维空间变成只能听声视图的二维空间，医患之间的沟通受到设备、光线、角度、传输条件等多方面的影响，信息会出现失真或不全。中国医学诊断的基本方法是望、闻、问、切，线上诊疗在望和问上可以做到，但在闻和切上就勉为其难了。因此，对线上诊疗应有正确的认知，合理的期望，恰当的运用。

线上线下 相互配合

要使线上诊疗达到理想效果，对医患双方的要求更高更全面。

对于医生来说，一方面要强化“望”和“问”的能力，观察要更加细致，问诊要更加全面和深入，特别是病史，还要讲求与患者沟通的能力，指令要清楚易懂，另一方面要熟练运用相关电脑软件、传输设备和手段。

对于患者来说，要了解线上诊疗的特点，理解、相信和配合医生。

首先，在线上诊疗前，伤病的相关材料要尽可能准备充足，如病史病历、化验单、医学影像等，特别要理清症状的由来、变化等重要信息。线上问诊时，患者要尽量如实详细，有条有理地向医生说明这一切。

以上述个案为例，第一次线上诊疗，医患交流比较简单，家长主诉只是孩子有体态问题，没有提供相关病史和治疗信息，因而诊疗效果不理想。其中还隐含着另一个问题，家长平时对孩子的关注不够细致，不够在意，一些事情记不清。直到因疫情在家，与孩子天天相处时才警觉起来。

第二，由于种种因素，线上诊疗往往不能一次确诊，一次见疗效。行话说，诊断是治疗，治疗也是诊断。医生常常要根据前次的诊疗反馈，变换其他检查手段，进一步查清病因，随后调整治疗方案。此时，患者不要着急，认为发生误诊，甚至否定这种诊疗方式，要保持足够的耐心和信任。

第三，线上诊疗中，医生的干预方式更多是远程提出要求，进行指导，患者没有医院的完备条件和手段，主要靠线下自我治疗，调整康复。这对患者的认真自觉程度是个考验，要按照要求，保质保量地完成治疗计划，同时要细心观察治疗过程中的任何反应。建议在镜子前完成运动处方，最好用文字和影像记录下反应，包括疼痛打分、体态变化等，适时与医生沟通。另一方面，患者应当理解，这种方式的疗效有可能不尽如人意。

最后，我强调一点：医生患者虽然不在一个空间，却是一个诊疗共同体，只有相互信任和配合，才能使线上诊疗达到最佳效果。

居家目测长短腿

方法一：卧姿目测长短腿

体位：仰身平躺床上，身体在舒适的正中位置。两腿自然伸直，双臂自然放到身旁，两脚靠近床边。（见图1）

测法：站在床边，面对双脚，两手抓住双脚踝放到一起并攏。用大拇指扣在脚内侧，由下往上顶到脚踝内侧突出的大骨头（内上髁）的下缘。身体稍微俯下，从上往下看，对比两个骨头下缘的高低，判断长短腿。（见图2）

方法二.坐姿目测长短腿

体位：坐在床上，身体自然舒适地放置正中。两腿自然伸直放在床面上，双臂自然放到身旁，两脚靠近床边。（见图3）

测法：站在床边，面对双脚，两手抓住双脚踝放到一起并拢。用大拇指扣在脚内侧，由下往上顶到脚踝内侧突出的大骨头（内上髁）的下缘。身体稍微俯下，从上往下看，对比两个骨头下缘的高低，来判断长短腿。（见图2）

说明：坐姿和卧姿目测法，可以大致排除和区别主要问题来自腰部还是骨盆。

1.若方法一测有长短腿，问题可能在腰部，也可能在骨盆，还可能二者都有。

2.若方法二测有长短腿，主要是由于骨盆有不对称旋转。

3.若方法一和二都测有长短腿，说明骨盆和腰部皆有问题。

4.若方法一测有长短腿，方法二没测出，说明主要问题在腰部。

5.若方法一没测出长短腿，方法二测出有，说明主要问题在骨盆。

造成长短腿的原因很多，有结构性和功能性的因素。有了长短腿不一定有问题，关键看有无症状，如疼痛，生活和运动时动作变形、代偿，有功能障碍等。若有以上症状，要找专业医生和康复师进一步检查和临床确认。

责编 王敬泽