60岁以上住院患者衰弱现状及其与认知功能的相关性分析

杨艳蓉，汪子琪，李 铮，付良秀，胡婷婷

衰弱是一种新出现的老年综合征，由多种因素引起［1］，其特点是生理储备减少，对环境因素的脆弱性增加［2］，影响人类多种功能［3］，是衰老常见的负面后果［4］，衰弱在老年人中很普遍，与认知障碍有明显共同特征。2013年国际营养与老龄化学会和国际老年医学协会提出了“认知衰弱”的概念，即无痴呆的身体虚弱的老年人存在的认知障碍［5］，有别于经典的“衰弱综合征”［6］，是身体衰弱和认知障碍并存，但无阿尔茨海默病（AD）或其他类型痴呆症的临床诊断［7］，存在残疾、生活质量低下、痴呆和死亡的风险［8］。有研究认为，认知衰弱是老年痴呆的主要易感性疾病，是一种与身体原因相关的具有潜在可逆性的认知障碍的临床实体［9］。有轻度认知障碍（MCI）迹象的衰弱老年人预后较差，证明了认知衰弱是一种独特的生理病理和临床综合征［10-11］。这一新概念的提出，能更综合评估衰弱合并认知障碍，但目前对于认知衰弱的定义、流行病学、病理生理、诊断标准尚未定论。本研究旨在探讨60岁以上住院患者衰弱现状及其与认知功能的关系，为临床工作提供支持，为衰弱和认知障碍的预防和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年11月—2016年5月采用随机数字表法选择在成都市第五人民医院住院的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）能配合相关评估；（3）愿意参与研究，签署知情同意书。排除标准：（1）意识障碍、严重器质性疾病，不能配合评估；（2）存在精神障碍，不能配合评估；（3）存在听力、视力障碍，不能配合评估；（4）患者或家属不愿参与研究。本研究经成都市第五人民医院伦理委员会审查。

1.2 研究方法 采用自制登记表，收集基本信息，包括：性别、年龄、民族、文化程度、月收入。使用衰弱筛查量表（FRAIL量表）［12］评估衰弱情况，该量表2008年由国际营养、健康和老年工作组的专家提出，主要包含5个方面内容：（1）过去4周内感到疲乏吗？（2）在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，爬10步楼梯中途不能休息有困难吗？（3）在不用辅助工具以及他人帮助下，走完一个街区有困难吗？（4）您是否存在以下5种以上疾病（如：心脏病、高血压、脑卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、肿瘤等）？（5）1年或更短时间内体质量下降≥5%吗？以上5个方面，分为“是”“否”，分别计1、0分。5个方面累计得分，总分0分为“无衰弱组”，总分1～2分为“衰弱前期组”，总分3～5分为“衰弱组”。考虑目前我国60岁以上住院患者文化程度普遍偏低，使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）、画钟试验（CDT）评估认知功能。MMSE总分30分，其中时间定向力5分、地点定向力5分、即刻回忆3分、注意力和计算力5分、延迟回忆3分、语言8分、视空间1分［13］。CDT为全面检测认知功能的简单易行的方法，其方法为嘱受试者在空白纸上画一个时钟，标好所有钟数，时间指向11：10，采用4分制，画出封闭的圆得1分，钟数的12个数字无遗漏得1分，钟数位置正确得1分，指针位置正确得1分［14］。

1.3 质量控制 对评估人员进行专业培训，考核合格后，对符合条件的研究对象进行问卷调查和量表评估，再对所得数据进行统计学分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用相对数表示；正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用方差趋势性检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；FRAIL量表评分影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入患者223例，其中男95例（42.6%），女128例（57.4%）；年龄＞60～95岁，平均年龄（76.3±7.8）岁；民族：汉族219例（98.2%），其他民族4例（1.8%）；文化程度：文盲64例（28.7%），小学90例（40.4%），初中34例（15.2%），高中/中专24例（10.8%），大学11例（4.9%）；月收入：＜1 000元41例（18.4%），1 000～1 999元82例（36.8%），2 000～2 999元 34例（15.2%），3 000～3 999元 26例（11.7%），4 000～4 999元23例（10.3%），≥5 000元17例（7.6%）。根据FRAIL量表得分情况进行分组，其中无衰弱组52例（23.3%），衰弱前期组110例（49.3%），衰弱组61例（27.4%）。

2.2 FRAIL量表评分影响因素的多元线性回归分析以性别（赋值：男=1，女=2）、年龄、民族（汉族=1，其他民族=2）、文化程度（赋值：文盲=1，小学=2，初中=3，高中/中专=4，大学=5）、月收入（赋值：＜1 000 元 =1，1 000～1 999 元 =2，2 000～2 999 元 =3，3 000～3 999元 =3，4 000～4 999元 =4，≥ 5 000元 =5）为自变量，以FRAIL量表得分为因变量进行多元线性回归分析，结果显示，年龄、文化程度是FRAIL量表评分的影响因素（P＜0.05，见表1）。

2.3 不同衰弱情况的认知功能比较 MMSE评分、CDT评分随衰弱程度的增加而下降，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 不同衰弱情况的MMSE评分比较 时间定向力、地点定向力、注意力和计算力、延迟回忆、视空间评分随衰弱程度的增加而下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同衰弱情况组即刻回忆、语言评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

衰弱是一种生理型向临床型转变，动态的、持续的负相积累过程［15］，是老年人失能的先兆，能预测跌倒、住院、死亡率等临床事件发生［16］，是一种影响人类多种功能的老年综合征［3］。合理的评估，有利于识别老年患者危险分层，预防和减少临床事件发生。目前有多种方法可用于衰弱评估，如临床衰弱量表（CFS）、衰弱指数模型（FI）、埃德蒙衰弱量表（EFS）、格罗宁根衰弱指标（GFI）等。本研究采用FRAIL量表对60岁以上住院患者进行衰弱筛查，该量表是由国际营养健康和老年工作组提出，较为简易，适合快速临床评估。不同研究表明，衰弱的患病率为20%～60%［17］，住院患者发病率高于社区老年人［18］。本研究中，60岁以上住院患者衰弱患病率为27.4%，与既往研究相符［17］。同时可见，49.3%该年龄段住院患者已处于衰弱前期，且衰弱比例（27.4%）高于无衰弱老年人（23.3%）。衰弱被认为是失能的早期阶段，具有可逆性的特点［19］。60岁以上住院患者应评估衰弱相关情况，早期发现和识别，并给予相应处理，部分衰弱状态可被逆转至衰弱前期，而衰弱前期可被逆转至正常状态［20］，从而减少失能、跌倒等不良事件发生，减少住院率、死亡率［21］。

表1 60岁以上住院患者FRAIL量表评分影响因素的多元线性回归分析Table 1 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of frailty in hospitalized patients over 60 years old

表2 不同衰弱情况的60岁以上住院患者认知功能比较（分）Table 2 Comparison of cognition function in hospitalized patients over 60 years old by different level of frailty

表3 不同衰弱情况的60岁以上住院患者MMSE评分比较（分）Table 3 Comparison of scores of the MMSE in hospitalized patients over 60 years old by different level of frailty

本研究结果显示，衰弱与年龄有关，同时也和文化程度存在一定相关性。年龄与衰弱存在密切关系，年龄的增长通常与不同程度的衰弱有关［22］。一项研究发现，65岁以上老年人衰弱发生率约为10%，但85岁以上发生率为25%～50%［23］。另一项研究发现，65岁以上老年人衰弱发生率为7%～12%，80岁以上发生率＞30%［24］。以上研究均提示，年龄越大，衰弱发生率越高。同时分析可见，衰弱和文化程度存在一定相关性，有研究表明，文化程度越低，衰弱前期和衰弱发生率越高［25］，但目前关于衰弱与文化程度研究较少。本研究中，衰弱与性别、民族、月收入无明显相关性。但有研究表明，衰弱发生比例女性高于男性［21］，家庭月收入越高，衰弱发生率越低［26］，衰弱和经济水平相关［27］。本研究结论与其他研究结果不一致，可能与本研究纳入样本量较少有关，可进一步加大样本量，再进行相关性研究。而衰弱发生在民族之间是否具有差异，目前未见相关文献，考虑可能与我国民族主要为汉族，国外并无民族区分有关。

认知功能是人对客观事物认识的过程，包含编码、储存、提取等过程，是高级脑功能活动，随着年龄的增加，容易出现认知障碍，损害记忆、学习、语言、执行、视空间等认知领域［28］，认知障碍为一种常见的老年综合征。年龄的增长与身体虚弱和认知能力下降均有关系，＞75岁的老年人痴呆与衰弱常并存［7］，其在个体中的共存可能与一个共同的潜在年龄相关过程有关［29］，两者关系密不可分。本研究结果显示，随着衰弱程度增加，MMSE、CDT评分均有下降。表明随着衰弱发生，总体认知功能逐渐下降，导致认知障碍，衰弱与认知功能存在密切关系，两者常同时发生，衰弱越明显，认知功能下降越快［30］。结合本研究与其他研究，建议60岁以上经筛查为衰弱的老年住院患者，无论处于衰弱前期还是衰弱状态，均应进行认知功能评估，利于认知障碍及时发现与处理。

进一步分析衰弱各期与各认知领域关系发现，衰弱导致时间定向力、地点定向力、注意力和计算力、延迟回忆、视空间评分呈线性下降趋势。提示，60岁以上住院患者随着衰弱逐渐加重，可能出现多个认知障碍，可对多部位脑功能造成影响。目前关于衰弱对各认知领域损伤情况及其相关机制未明确，有研究发现衰弱和执行力、注意力损伤密切相关［31］，而与记忆力无明显关系［32］，血管性痴呆是与衰弱关系最明显的痴呆类型［33］，可能衰弱通过慢性炎症导致血管病变，继而出现认知障碍。本研究结果显示，随着衰弱发生，虽然即刻记忆变化不明显，但延迟回忆障碍下降明显。已有研究认为，延迟记忆是诊断痴呆最敏感指标［34］，我国也有研究表明，延迟记忆诊断痴呆的灵敏度为92.00%，特异度为74.45%［35］，延迟记忆对痴呆预测起着一定作用。从本研究中可推测，60岁以上住院患者衰弱所致认知障碍可能进展为痴呆，严重影响其生活质量。

衰弱与认知功能存在密切关系，但也有研究指出，衰弱主要由疲劳、动作缓慢、力量（抓力）减弱、身体活动减少、体质量减轻等5部分组成，认知功能并不是其组成部分，认知功能和衰弱是存在联系但为独立的实体［36-37］。与此相比，更多研究表明，衰弱和认知功能在病理生理、激素失调、营养状态、慢性炎症、血管疾病风险、精神心理健康等方面存在密切联系［38］。与患有孤立性衰弱或认知障碍的个体相比，患有认知障碍的衰弱老年人死亡风险增加5倍，功能性残疾增加12倍，生活质量较低［9］。结合本研究，衰弱和认知存在密不可分的关系。

而衰弱具有可逆特点，早期发现身体衰弱和认知障碍并实施及时的干预［39］，可以预防、推迟甚至扭转这一现象［40］。步态速度减慢是衰弱主要运动表现［41］，具有认知障碍的老年社区居民步态速度也常较慢［42］，可通过适当运动，改变步态速度，改善衰弱及认知。YUKI等［43］研究表明，身体活动和总能量消耗能有效预测额叶萎缩进程。一项日本研究中指出，有运动习惯者皮质下白质体积大于无运动习惯者［44］，可通过运动改善衰弱与认知。同时可通过饮食结构调整，预防衰弱和认知障碍。有研究表明，饮食的整体质量与身体衰弱的风险呈反比，高质量摄入含优质蛋白和富含抗氧化剂的膳食（如蔬菜、水果、咖啡和绿茶），是预防和延缓衰弱的重要因素［45-47］。故经筛查存在衰弱并认知障碍者，可进一步评估其相关影响因素，通过运动、饮食等方法，预防、推迟甚至扭转衰弱及认知障碍。

60岁以上住院患者衰弱发生率较高，与年龄、文化程度关系密切，可导致总体认知障碍，也可导致多个认知领域障碍，包含时间定向力、地点定向力、注意力和计算力、延迟回忆、视空间，衰弱所致认知障碍可能进展为痴呆。

临床工作中，可使用FRAIL量表对60岁以上住院患者进行衰弱筛查，发现存在衰弱前期、衰弱表现者，应进一步选择MMSE、CDT进行认知功能筛查。针对存在衰弱并认知障碍者，应积极寻找相关原因，改善和解除原因。可通过运动、饮食等改善衰弱和认知功能，预防、推迟甚至扭转衰弱和认知功能下降，预防痴呆。

作者贡献：杨艳蓉进行文章的构思与设计，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；汪子琪进行研究的实施与可行性分析，数据的整理，论文的修订，负责文章的质量控制及审校；李铮、付良秀、胡婷婷进行数据收集。

本文无利益冲突。