不同来源神经供体进行臂丛神经根性撕脱伤移位修复的疗效比较

张显峰 周 涛 任 强

1)平顶山市第五人民医院外二科，河南 平顶山 467000 2)河南武警总医院骨科，河南 郑州 450000 3)郑州大学第二附属医院骨科，河南 郑州 450003

臂丛神经主要支配肩背、上肢和胸部的运动和感觉。臂丛神经损伤导致患者上肢运动、感觉功能部分甚至完全丧失，且神经功能难以修复，遗留严重神经功能损伤，常造成患者终身残疾，是周围神经损伤中较难处理的一种[1-2]。神经根撕脱伤是臂丛神经损伤中最严重的一种，这种损伤发生率高，且预后较差。臂丛神经损伤后，屈肘功能的重建是神经修复的首要任务，目前公认最有效的治疗方式是神经移位修复术[3-4]，供体神经的选择是手术治疗成功与否的决定因素之一。神经供体的选择原则：(1)选取运动神经纤维数目与受体匹配的神经；(2) 选取切取后不损伤支配区或对支配区功能影响小的神经；(3)选取功能重塑较容易的神经作为供体，以利于术后功能重塑恢复功能。健侧颈7神经、肋间神经、膈神经是目前临床上常用的神经供体，神经供体的选择常用的有健侧颈7 神经、膈神经、肋间神经、副神经等。采用哪种神经供体术后神经功能恢复的更好，以及手术成功率的影响因素一直以来都是临床争论的焦点，关于这方面的报道暂较少。本研究回顾性分析2011-01—2017-12平顶山市第五人民医院骨科收治的临床应用健侧颈7神经、膈神经、肋间神经移位修复臂丛神经根性撕脱伤的疗效及影响因素，以指导今后的临床治疗。

1 资料与方法

1．1临床资料纳入标准：(1)明确诊断臂丛神经根撕脱伤；(2)年龄18～50岁；(3)受伤至手术间隔时间<1 a；(4)随访时间≥2 a。排除标准：(1)已出现前臂挛缩患者；(2)合并脑外伤和(或)患侧助骨骨折患者；(3)合并患肢骨折患者；(4)合并糖尿病患者。选取2011-01—2017-12骨科收治的行神经移位修复术治疗臂丛神经根性撕脱伤患者94例作为研究对象，其中男76例，女18 例，年龄18～50(27±8.9)岁；受伤侧别左侧44例，右侧50例；损伤部位：颈5～胸1 76例，颈5～7 38例；致伤原因：车祸80例，牵拉8例，挤压伤4例，高空坠落伤2例。按神经供体的不同将94例患者分为 3 组：膈神经组32例，肋间神经组30例，颈7神经组32例。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1．2手术方法

1．2．1 膈神经移位修复术：头转向健侧仰卧位，肩部垫高。锁骨上2 cm平行于锁骨7 cm切口，结扎切断颈外浅静脉，牵开肩胛舌骨肌，确认并分离膈神经，远端切断膈神经。分离臂丛神经上干前股，在无张力下将膈神经与臂丛神经上干前股外侧神经进行缝合。

1．2．2 肋间神经移位修复术：肩部垫高仰卧位，锁骨上切口对臂丛神经根部进行探查。腋中线至腋窝后改为Z形切口到达上臂内侧。胸壁切口分离显露肋间隙及肋骨，分离并显露第3～6 肋间神经，用2%的利多卡因对神经近端进行封闭后切断远端，并牵移到腋下。分离并切断肌皮神经(位于肱二头肌长短头之间)，将它迁移到腋下。将肋间神经和肌皮神经进行有效缝合。

1．2．3 健侧颈7神经移位修复术：仰卧位，健侧锁骨上横形切口，显露健侧臂丛神经根部及干部，分离显露并通过电刺激确认颈7神经根，分离至前、后股分叉水平，2%利多卡因行局部封闭。同样切口分离患侧颈7神经根至前、后股分叉水平。健侧胸锁关节处小切口，将健侧颈7、患侧颈7神经根下干通过皮下隧道牵移至切口内。将健侧颈7与患侧颈7进行缝合。

1．2．4 术后功能训练：肋间神经及膈神经移位术后进行各关节的被动活动，并采用伴随吸气的屈肘动作，防止关节挛缩、僵硬。健侧 颈7 神经移位术后锻炼内容主要是肩关节的抗阻力内收及健侧背阔肌的主动收缩。

1．3观测指标与方法

1．3．1 临床资料：收集患者性别、年龄、受伤原因等临床资料。

1．3．2 术后功能评价标准：(1)肘关节功能评估采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行，总计20分，≤5分为差，6～10分为中，11～15分为良，16～20分为优。分值越高表示肘关节功能恢复的越好，>10分认定为手术有效，≤10分认定为手术无效。评定标准见表1。(2)患肢肌力的评估用英国医学研究委员会(BMRC)标准进行[4]。手部肌力标准：V级，肌力正常；Ⅳ级，能对抗阻力，但比正常肌力弱；Ⅲ级，能克服地心引力，但不能对抗阻力；Ⅱ级，有关节运动，但不能克服地心引力；Ⅰ级，能触及肌腱收缩，但不能产生关节运动；0级，无任何肌肉收缩。

表1 肘关节功能评定标准

1．3．3 患肢肘关节功能与肌力影响因素分析：纳入的影响因素：性别、年龄、损伤-手术时间、损伤部位、移植神经的长度、随访时间、功能锻炼时间。

2 结果

2．1肘关节功能与肌力恢复情况比较

2．1．1 术后肘关节功能评分比较：3组患者肘关节恢复达到良以上分别为：膈神经组21例(65.6%)，肋间神经组20例(66.7%)，颈7神经组23例(71.9%)，3组患者术后肘关节功能恢复情况比较，无显著性差异(P>0.05)。见表2。

2．1．2 术后患肢肌力恢复情况比较：术后膈神经组、肋间神经组、颈7神经组肌力≥Ⅲ级的例数分别为25例(78.1%)、22例(73.3%)、25例(78.1%)，3 组患者术后患肢肌力恢复情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 3组患者术后肘关节功能恢复情况比较 [n(%)]

表3 3组患者术后患肢肌力恢复情况比较 [n(%)]

2．2影响因素分析

2．2．1 术后患肢肘关节功能恢复影响因素分析：3组患者术后肘关节功能恢复的影响因素存在差异。(1)健侧颈7神经组术后肘关节功能恢复情况与年龄、损伤-手术时间、移植神经长度等因素有关(P<0.05)；(2)肋间神经组术后肘关节功能恢复情况与损伤部位、移植神经长度和功能锻炼时间等因素有关(P<0.05)；(3) 膈神经组术后肘关节功能恢复情况与年龄、损伤-手术时间、移植神经长度和功能锻炼时间等因素有关(P<0.05)。与3组患者术后肘关节功能恢复情况均有关的影响因素为神经移植长度。见表4。

2．2．2 术后患肢肌力恢复影响因素比较：3组患者术后肌力恢复的影响因素存在差异。(1) 颈7神经组肌力恢复情况与年龄、损伤-手术时间及功能锻炼时间等因素有关(P<0.01)；(2)肋间神经组肌力恢复情况与年龄、移植神经长度和功能锻炼时间等因素有关(P<0.01)；(3) 膈神经组肌力恢复情况与患者年龄、损伤-手术时间、移植神经长度和功能锻炼时间等因素有关(P<0.01)。见表5。

表4 3组患者肘关节功能恢复的影响因素比较

表5 3 种不同术式肌力恢复的影响因素比较

3 讨论

臂丛神经主要支配肩背、上肢和胸部的运动和感觉。臂丛神经损伤将造成上肢运动及感觉功能丧失，是一种致残性的周围神经损伤性疾病，尤其是上肢最严重的伤残之一全臂丛根性撕脱伤，将导致整个上肢的神经功能完全丧失，治疗效果差[6]。臂丛神经损伤后，治疗的主要目的是重建神经功能，屈肘功能的重建是神经修复的首要任务，供体神经的选择是手术治疗成功与否的决定因素之一。神经供体的选择原则：(1)选取运动神经纤维数目与受体匹配的神经；(2) 选取切取后不损伤支配区或对支配区功能影响小的神经；(3)选取功能重塑较容易的神经作为供体，以利于术后功能重塑恢复功能。健侧颈7神经、肋间神经、膈神经均符合神经供体的要求，是目前临床上常用的臂丛神经修复的神经供体，本研究选取以上神经作为神经供体进行臂丛神经根性撕脱伤的修复治疗，结果显示健侧颈7神经、肋间神经、膈神经组患者术后患肢肘关节功能与肌力恢复有效率差异无统计学意义，结果与既往研究结果相符[7-9]，说明三种神经作为神经供体进行臂丛神经根性撕脱伤移位修复的供体效果不存在差异。

尽管健侧颈7神经、肋间神经、膈神经移位术治疗臂丛神经根性撕脱伤术后的肘关节功能与肌力恢复有效率无差异，但本研究对3组患者术后恢复情况的影响因素分析显示各组恢复情况的影响因素存在差异。本研究显示，年龄是影响臂丛神经损伤神经移位修复术后肘关节功能及肌力恢复的重要因素。神经的再生能力与年龄有关，年龄越小神经的再生能力越强，理论上讲臂丛神经损伤患者的年龄越小，手术效果越好，既往研究也证实臂丛神经损伤患者手术效果与年龄呈反比[10-12]，与本研究结果一致。先前研究显示臂丛神经损伤神经移植术后功能恢复锻炼时间是术后神经功能修复的重要影响因素，功能锻炼的时间与神经功能恢复情况呈正比[13-15]。本研究显示3种不同供体神经移植术术后的神经功能恢复情况均与术后功能锻炼时间有机，这与之前的研究相符。

两个神经移植修复手术效果最重要的影响因素为：(1) 移植神经的口径；(2) 神经移植床的血供。每根助间神经有500～700根运动神经纤维，由于其运动神经纤维数量较少，临床上用其进行肌皮神经修复时常用多根肋间神经。膈神经拥有2 500～2 800根运动纤维，是运动神经里相对粗大的一种，因此其自发电活动频率较高，以其为供体进行臂丛神经修复临床疗效优于其他神经，且疗效显著，所以膈神经已成为臂丛神经移位修复的常规供体神经[16-17]。神经断端的毛细血管长入以及周围组织是不带血供的移植神经的血供来源，血供的迅速建立是移植神经成活的决定因素，移植神经周围血供延迟或者血供不足将导致神经中心性坏死[16]，这是导致粗大的神经作为移植神经术后效果差的原因。移植神经越长，神经远端越容易出现纤维化，使神经轴突的再生受到影响[18-19]，从而导致手术效果不好。本研究显示3种神经供体的术后功能恢复情况均与移植神经长度有关，且移植神经长度与术后效果呈反比，该结果与既往研究相符，这就要求我们在制定手术方案时要详细评估患者神经损伤的部位，选取长度适中，更易成活的供体神经。

既往研究显示时间延迟是臂丛神经损伤术后恢复的主要因素之一，3～5个月是闭合性臂丛神经损伤的最佳手术时间，超过8个月将导致手术成功率明显降低[20-21]。既往研究显示在神经支配缺失20～24个月后，神经远端的运动终板将会出现损伤且不可逆。这就要求我们在明确神经损伤后尽早进行手术治疗修复神经功能，本研究显示，受伤-手术时间是3种供体手术效果的影响因素之一，且时间越长效果越差，这与既往研究结果相符。

既往研究认为损伤类型与术后恢复没有明确关系，损伤较轻并不意味着手术效果更好，本研究显示损伤类型是肋间神经组肘关节功能恢复的影响因素，但并不是其他两组的影响因素。这与既往研究基本相符，考虑本研究结果与样本量较少有关，有待进一步研究证实。损伤轻重对手术效果不造成影响的原因是因为神经移植修复排除了解剖变异、损伤平面对术式的影响，所以膈神经移植修复肌皮神经恢复屈射功能并不受损伤类型的影响[22-23]。

3种供体神经移植修复臂丛神经根性撕脱伤效果相当，但术后效果的影响因素不尽相同，因此根据患者具体情况选择最优的治疗方式，有利于提高手术有效率。