1 913例初产妇产程曲线分析

方章华，陈 磊，陶 峰，王晓艳，陈红波

FRIEDMAN[1]在1955年对产程图进行了系统描述，该产程图通过动态记录胎先露下降情况及宫口扩张进程对产程进行记录，以评估产程进展的异常从而指导临床处理。但该产程图的数据来源于上世纪中叶，观察的对象来源于500例美国初产妇的产程，其对现代产妇及其他种族人群是否有指导价值需要商榷。Friedman产程图对产程进展要求过于苛刻，在临床应用中增加了不恰当的产程干预并导致了剖宫产率的增加。中华医学会产科学组在2014年发布了《新产程标准及处理的专家共识》[2]，认为在评估母儿安全的情况下尽量减少对产程的干预，可降低产程中的中转剖宫产率。同样该产程标准引用的产程数据来源于美国产妇，国内产科界对该标准存在争议，在临床工作中如何界定产程的开始时间、活跃期、产程中宫颈扩张的转折点是绘制产程图的关键。笔者对在安徽医科大学附属妇幼保健院1 913例经自然阴道分娩初产妇的产程情况进行分析，拟对初产妇第一产程产程曲线特征进行探讨。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014年1-12月在我院分娩的产妇资料。纳入标准：单胎足月、初产妇、头先露、经阴道分娩，有严重内外科合并症、新生儿异常、产程中采用人工破膜及采用分娩镇痛等干预措施的孕妇予以剔除，共计收集资料完整的产妇1 913例，其中自然临产产妇1 523例为自然临产组，使用静滴缩宫素后临产产妇390例为缩宫素组。

1.2 研究方法 调阅病历资料，对产程资料进行统计：第一产程宫口扩张程度及持续时间等。记录产妇一般资料：分娩时年龄、分娩孕周、体质量、身高，并统计新生儿出生体质量。产程观察及处理采用新产程标准[2]，采用重复测量数据的回归模型分析方法绘制产程曲线[3]。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组产妇一般情况比较 自然临产组分娩时孕周为(39.6±0.9)周，缩宫素组分娩时孕周为(39.9±1.1)周，2组产妇孕周差异有统计学意义(P<0.05)。2组分娩时年龄、体质量、身高、体质量指数、新生儿体质量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组产妇一般情况比较

2.2 2组产妇产程曲线分析 以时间为横坐标，宫口扩张程度为纵坐标，自宫口开大3 cm后绘制出产程曲线图，结果显示，2组产程曲线均呈现缓慢上升趋势，在宫口开大5 cm后，2组产程的进展均呈现加速趋势(见图1)。自然临产组宫口开大3～4、4～5、5～6、7～8 cm所持续的时间均长于缩宫素组(P<0.05～P<0.01)，2组宫口开大6～7、8～9、9～10 cm所持续的时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 宫口每扩张1 cm所持续时间[中位数(第95百分位数)]

2.3 2组活跃期起点分析 以宫口扩张速度>1.2 cm/h为进入活跃期的标志，结果显示，自然临产组活跃期起点位于2 cm者32例(2.1%)，3 cm者324例(21.3%)，4 cm者439例(28.8%)，5 cm者362例(23.8%)，6 cm者230例(15.1%)，7 cm者98例(6.4%)，8 cm者38例(2.5%)；宫口扩张到4、5、6 cm时，处于产程活跃期的累积孕妇数占比分别为52.2%、76.0%和91.1%。缩宫素组活跃期起点位于2 cm者7例(1.8%)，3 cm者81例(20.8%)，4 cm者117例(30.0%)，5 cm者74例(19.0%)，6 cm者62例(15.9%)，7 cm者31例(7.9%)，8 cm者18例(4.6%)；宫口扩张到4、5、6 cm时，处于产程活跃期的累积孕妇数占比分别为52.6%、71.6%和87.5%。2组产妇活跃期起点分布差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组产妇活跃期起点分布情况[n；百分率(%)]

3 讨论

我国产妇的剖宫产率近二十年异常升高，不合理的剖宫产增加了母儿的风险，降低剖宫产率是产科工作者关注的重点。中转剖宫产增多是剖宫产率升高的重要原因之一，合理评估产程，减少不必要的干预有助于降低剖宫产率。近年来，产程研究的循证医学证据陆续发表[4-5]，多认为Friedman产程图对产程的判定过于严格，增加了不必要的产程干预。随着现代孕妇的人口学特征变化及社会医疗水平的发展[6-7]，需要对产程的标准进行重新审视从而合理指导临床处理。本研究就我院分娩初产妇的产程数据进行分析，以期提供符合国内产妇骨盆情况、体格特征的产程数据，从而为指导国内产妇的产程处理提供依据。

潜伏期延长、活跃期停滞过度诊断导致中转剖宫产率的增加不仅仅发生在中国，在世界范围内同样广泛存在[8-10]。如何定义产程的开始及何时进入活跃期，一直存在争议。ZHANG等[4]一项前瞻性研究共计纳入了62 415名美国产妇，她们均为单胎妊娠头先露、足月自然临产、经阴道分娩且新生儿结局良好。这项研究的主要发现包括：(1)现代产妇的产程进展比Friedman产程的标准要缓慢；(2)活跃期的起始点在宫口扩张6 cm；(3)产程中宫口扩张未无明显的减速期；(4)采用产程时限的第95百分位数作为产程异常曲线时限的上限值；(5)宫口开大情况做不到连续检查，因此宫口开大可能是非线性进展的。该研究显示，宫口从3～4 cm、4～5 cm、5～6 cm、6～7 cm、7～8 cm、8～9 cm、9～10 cm所需时间的中位数(第95百分位数)分别为1.8 h(8.1 h)、1.3 h(6.4 h)、0.8 h(3.2 h)、0.6 h(2.2 h)、0.5 h(1.6 h)、0.5 h(1.4 h)、0.5 h(1.8 h)。中华医学会的“新产程标准及处理的专家共识”主要参照了这个标准，但ZHANG等的产程数据来源于美国产妇，其中亚裔人群只占4%，由于人口学特征的差异是否能完全按照这个标准指导国内产妇的产程处理值得商榷[11]。本研究中，自然临产组相对于ZHANG等[4]的产程数据显示宫口扩张持续时间的中位数更长，但宫口扩张持续时间的第95百分位数要短。分析其原因可能为ZHANG 等的研究中包含了分娩镇痛孕妇的产程资料，并且其资料中约有47%的孕妇在产程过程中使用了缩宫素。国内沈丽霞等[11]研究发现，剔除分娩镇痛和中转剖宫产病历，其研究样本中在产程过程中缩宫素使用率为22.6%，得出初产妇的产程数据也显示活跃期宫口扩展速度大于ZHANG等的结果，与我们的研究结果相似。据此可以认为对于中国产妇来说，中华医学会的新产程标准可能过于宽松，用于指导临床处理可能会延误产程的处理时机。

关于缩宫素对产程的影响报道不多，且多集中于产程过程中缩宫素应用对产程的影响。本研究比较了应用缩宫素计划分娩孕妇的产程时限，发现其产程时限要短于自然临产组，相对于ZHANG等数据显示宫口扩张持续时间的中位数及第95百分位数也要短。本研究中应用缩宫素静滴计划分娩孕妇在引产成功后宫口开大3 cm时停止使用缩宫素，如果出现产程进展缓慢或继发性宫缩乏力时考虑再次应用，但目前关于缩宫素在催产孕妇中的停止时机尚无确切定论。DANIEL-SPIEGEL等[12]于宫口扩张至5 cm 时停止缩宫素静滴，发现相对于持续应用缩宫素者活跃期时间延长且剖宫产率稍高。产程中的各种人工干预措施都可能影响产程时限，说明产程标准不能采取单一标准，需要结合不同的干预措施做出相应的调整。

本研究数据还显示即使宫口开大4 cm时，仍有接近50%的孕妇未进入活跃期，据此绘制出的产程曲线上升缓慢，而当宫口扩张5 cm后其扩张速度呈现加快趋势。经典的Friedman产程图认为宫口开大3 cm后进入活跃期，并认为宫缩良好的情况下活跃期停滞可作为剖宫产指征。而《新产程标准及处理的专家共识》认为应该以宫口开大6 cm作为活跃期开始，潜伏期延长不应作为剖宫产指征。本研究数据显示，宫口活跃期的起点以4～5 cm为宜，Friedman产程图过于苛刻，而新产程标准过于宽松。同样国内沈丽霞等[11]研究显示宫口活跃期在5 cm时，与本研究结果相似，提示人口学特征不同、产程干预措施不同(如缩宫素、人工破膜的使用)影响产程曲线的特点。了解第一产程不同阶段宫口扩张的速度的标准对于处理产程非常重要，当发现第一产程进展缓慢时，需要对产程进展、产妇的一般情况、胎儿大小、头盆相称情况、医师的助产技能、医院助产条件进行综合评估，制定下一步的处理措施，从而尽可能做到及时准确诊断，有助于减少活跃晚期或第二产程的中转剖宫产，减少对母儿影响。

本研究为单中心回顾性研究，初步的结论显示初产妇无论自然临产或静滴缩宫素引产时产程曲线均呈缓慢上升趋势，静滴缩宫素引产产妇宫口扩张相对较快。初步的结论显示Friedman产程图过于苛刻，而新产程标准可能过于宽松，适合现代中国产妇的产程标准尚需要进一步的大样本资料进行验证。本研究未对分娩镇痛、中转剖宫产、产妇盆底功能及远期预后、新生儿预后等进行探讨，需要进一步扩大样本进行探究。