ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的相关因素分析

李 彦，刘会永

食管癌是临床常见的一种消化系统恶性肿瘤，具有预后不良、复发率及病死率高等特点，其在所有恶性肿瘤中的发病率居于第5位，死亡率居于第4位[1-2]。因食管癌早期并无明显临床症状表现，多数病人就诊时已处于肿瘤中晚期，使得其预后较差，5年生存率低于10%[3]，对病人生命安全造成极大的威胁。作为切除早期肿瘤的微创技术之一，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)具有疗效确切、手术创伤小、安全性高等诸多临床优势，是治疗消化系统黏膜下肿瘤、癌前病变及早期食管癌等疾病的重要方法[4]。活体组织检查(简称“活检”)是目前评估ESD术前病变性质的重要手段，通过活检病理检查可初步评估病变黏膜性质，但在临床诊断中其评估准确性受多种因素的影响。基于此，本研究通过回顾性分析的方式，探讨ESD术前病理提示食管低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)病人术后出现病理升级的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月至2018年3月我院83例行ESD治疗且经术前病理、色素内镜(染色)、电子胃镜、窄带成像放大内镜提示食管LGIN病人的临床资料，术前行CT检查后排除淋巴结转移、腔外浸润者。

1.2 方法

1.2.1 ESD操作 内镜仪器为奥林巴斯GIF-Q260J型，采用钛夹、IT刀、Dual刀、热活检钳及注射针等相关器械。经内镜找出食管病变，对其黏膜进行清洁，之后行染色、标记、黏膜下注射以完全抬起病变，对病变进行剥离，在完全剥离病变后，用热活检钳热凝止血出血处，必要时采用钛夹对创面进行封闭。手术结束后，回收病变黏膜且将其展开固定，口侧及肛侧端进行标记，并对其大小进行测量，之后送检病理。

1.2.2 术后病理评估 标本切下后，经中性甲醛液固定24 h，之后每隔2 mm将标本连续平行切开。判断肿瘤组织学类型、深度、边缘，标本大体表现，是否出现脉管浸润或溃疡，基底或切缘性质等。根据维也纳分类标准[5]对组织病理学进行分型。

1.3 观察指标 记录病人性别、年龄、病变范围、病变部位、病变形态、是否伴有结节样改变或黏膜表面发红等，根据日本食道学会提出的食管癌分级标准[6]对食管表浅型病变进行内镜分型。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 病人ESD术后病理评估 83例ESD术前病理提示食管LGIN病人中，病变整块切除74例(89.16%)，ESD术后病理提示侧切缘阳性9例，未发现垂直切缘阳性。ESD术后出现病理升级44例(53.01%)，其中升级至早期食管鳞癌8例(黏膜肌层浸润4例，黏膜内固有层浸润4例)，高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)36例；术后病理仍提示食管LGIN者35例(42.17%)，提示食管慢性炎症4例(4.82%)。其中，ESD术前行窄带成像放大内镜诊断35例，准确判断浸润深度者30例，准确率为85.71%(30/35)。

2.2 影响ESD术后出现病理升级的单因素分析 根据ESD术后是否出现病理升级对病人进行分组，其中病理升级组44例，无病理升级组39例。伴有结节样改变、黏膜表面发红的病人ESD术后病理升级的发生率升高(P<0.01和P<0.05)；而不同性别、年龄、内镜分型、病变范围、病变部位及病变形态的病人ESD术后病理升级发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 影响ESD术后出现病理升级的单因素分析[n;百分率(%)]

因素无病理升级组(n=39)病理升级组(n=44)χ2 P性别 男 女26(66.67)13(33.33)32(72.73)12(27.27)0.36>0.05年龄/岁 <65 ≥6529(74.36)10(25.64)24(54.55)20(45.45)3.52>0.05内镜分型 Ⅱa型17(43.59)12(27.27) Ⅱb型20(51.28)27(61.36)2.90>0.05 Ⅱc型2(5.13)5(11.36)病变范围 < 1/2食管管周23(58.97)16(36.36) 1/2～3/4食管管周15(38.46)24(54.55)4.85>0.05 >3/4食管管周1(2.56)4(9.09)病变部位 食管上段3(7.69)6(13.64) 食管中段28(71.79)26(59.09)1.58>0.05 食管下段8(20.51)12(27.27)

续表1

因素无病理升级组(n=39)病理升级组(n=44)χ2 P病变形态 形态规则3(7.69)0 形态不一 花斑样改变21(53.85)2(5.13)30(68.18) 5(11.36)6.32>0.05 地图样改变13(33.33)9(20.45)结节样改变 是 否2(5.13)37(94.87)12(27.27)32(72.73)7.23<0.01黏膜表面发红 是 否6(15.38)33(84.62)18(40.91)26(59.09)6.55<0.05

2.3 影响ESD术后出现病理升级的多因素logistic回归分析 以是否以病理升级为因变量，单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量进行logistic回归分析，结果显示，结节样改变、黏膜表面发红是食管LGIN病人ESD术后出现病理升级的影响因素(P<0.01)(见表2)。

表2 影响ESD术后出现病理升级的多因素logistic回归分析

3 讨论

食管癌前病变是一种组织病理改变，是由正常食管向食管鳞癌转变的过程，并且根据其病变程度的不同，可分为LGIN和HGIN两种类型[7]。食管癌的发生及发展是一个渐进、缓慢、分阶段，是从LGIN进展为HGIN的过程。其中，食管LGIN是癌前病变，与轻中度异型增生等同，在食管癌的病理过程中起到重要作用。食管LGIN具有双向转归的特点，一部分可进展为恶性肿瘤，另一部分可自然消退。在食管LGIN病人中，部分维持原级别，部分可进展为HGIN或恶性肿瘤，且多数病人可自然逆转。因食管癌病人的生存时间与其临床分期存在显著关系，其中T1a期的病人5年生存率为88%～90%，而T1b期者5年生存率为47%～62%[8-9]，并且仅有上皮或黏膜固有层病变者5年生存率可达100%[10]。所以，尽早有效诊断及治疗对延长食管癌病人生存期具有重要意义。

随着近年来胃镜检查技术的进一步开展及电子染色技术、化学染色技术的推广，经内镜诊断食管病变的水平进一步提高，使得癌前病变和早期食管癌的检出率逐年升高[11]。内镜活检是评估食管病变的重要方法之一，活检被认为是判断病变性质的金标准，经活检病理可初步确定病变的浸润深度、分化程度及组织学类型，为后期治疗方案的选择及确定提供重要依据。但术前活检不一定与术后病理结果相同，往往低于临床期望值。既往研究[12]报道，活检病理提示上皮内瘤变的病人，ESD术前病理与术后病理一致率低于60%。另有研究[13-14]表明，食管病变病人术前病理与术后病理结果不符率高达45%～50%。本研究发现，83例ESD术前病理提示食管LGIN病人中，ESD术后出现病理升级44例(升级至早期食管鳞癌8例，HGIN者36例)，占53.01%，与上述研究报道基本相符。ESD术前内镜活检与术后病理不符的情况较为常见，分析其原因，可能与术前活检未能准确获取病变程度最重的部位密切相关，由于同一病灶处可能会同时出现不同时期的病变，而采取活检病理未能有效反映整个病灶的确切病变程度。此外，本研究发现术后病理提示仅为食管慢性炎症4例(4.82%)，出现术后病理降级的情况。分析其原因，可能因活检引起，由于病变最终的部分在病灶中的占比较小，而通过活检将其钳除以起到治疗的目的，导致术后病理较术前病理出现降级的现象。

本研究经单因素及多因素logistic回归分析病人ESD术后出现病理升级的相关影响因素，单因素分析结果发现，伴有结节样改变、黏膜表面发红的病人ESD术后病理升级的发生率较无结节样改变、无黏膜表面发红者升高；而不同性别、年龄、内镜分型、病变范围、病变部位及病变形态的病人ESD术后病理升级发生率的比较，并无明显差异。进一步行多因素logistic回归分析结果发现，结节样改变(OR=3.86，95%CI：1.63～9.14)、黏膜表面发红(OR=2.95，95%CI：1.60～5.41)是食管LGIN病人ESD术后出现病理升级的影响因素。结果提示，临床中对出现结节样改变、黏膜表面发红的食管病变病人，若ESD术前活检病理提示食管LGIN，应警惕术后病理升级的可能。

除多点取材外，可联合窄带成像放大内镜、超声内镜或卢戈液染色等技术，以更准确判断病灶最为严重的部位，用于指导内镜活检的具体部位及范围，尽可能减少活检取材位置的偏差，提高内镜下活检取材的准确性。其中，窄带成像放大内镜对指导内镜活检的具体部位，明确病灶切除范围，提高早期食管癌及癌前病变的检出率具有重要意义。国内研究[15]报道，窄带成像放大内镜与超声内镜在评估HGIN浸润深度及早期食管癌方面的准确率相当，均高于86%。另有国内研究[16]指出，相比普通白光胃镜检查，窄带成像放大内镜活检病理与最终病理的一致率明显升高(高达90%)。本研究发现，其中，ESD术前行窄带成像放大内镜诊断35例，准确判断浸润深度者30例，准确率为85.71%(30/35)，与上述研究报道相符。结果表明，行窄带成像放大内镜诊断辅助病理检查对提高ESD术前病理评估的准确性具有重要临床意义。

综上所述，ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的情况并不少见，且结节样改变、黏膜表面发红是ESD术后出现病理升级的危险因素，临床中对此类病人应提高警惕，行窄带成像放大内镜诊断辅助病理检查对提高ESD术前病理评估的准确性具有重要临床意义。