综合护理干预在0级糖尿病足中的疗效评价

武 婧

(成都市西区医院 护理部，四川 成都 614000)

近年来，随着人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升。世界卫生组织发布的《全球糖尿病报告》[1]中指出，目前全球共有4.25亿糖尿病患者，约400多万糖尿病患者死于心血管疾病、肾功能衰竭、下肢截肢等糖尿病并发症。糖尿病可导致周围神经病变和外周血管病变，使足部软组织及骨关节系统在机械压力下遭受破坏，进而出现局部创伤、病变，最终导致糖尿病足(diabetic foot，DF)。

据不完全统计，DF在糖尿病患者中约占13%，是糖尿病的严重并发症[2]。DF受糖尿病进展影响，难以愈合，若伤口处理不当，严重时可导致溃疡、感染、肢端坏疽，甚至下肢截肢，给患者带来沉重的经济、精神负担。Jeffcoate等[3]研究发现，对DF患者及时进行护理干预，不仅可以缓解患者的相应症状，还能避免截肢、改善患者的生活质量。因此，本研究探讨了综合护理干预对DF患者的应用效果，促使患者以正确的态度对待疾病，提高DF患者的足部自我护理能力和依从性。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①经临床确诊为糖尿病患者，且满足2017年版《中国糖尿病足诊治指南》[4]中糖尿病足的诊断标准；②根据Wagner分级标准，糖尿病足分级为0级，即患者有皮肤色泽异常、足抬高时苍白、下垂时紫红、足背及胫后动脉搏动减弱或消失等临床表现；③具有正常的理解和听、说能力；④糖尿病病程≥5年，糖尿病肾病分期为Ⅱ、Ⅲ期，生活能够自理；⑤知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：①已接受外科手术，或合并急性感染者；②合并患有心、肝、肺等重要脏器疾病者；③存在其它原因导致的下肢感觉减退者。根据纳入和排除标准，选取2016年1月～2019年1月我院收治的住院DF患者186例，年龄32～63岁，男性102例，女性84例。在充分尊重患者知情权的基础上，对所有资料进行保密，所有研究对象均可随时退出研究，并经我院伦理委员会审查通过。将所有入选对象进行编号，然后采用简单随机抽样的方法分组，分为观察组和对照组，每组93例。两组均给予口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，并给予甲钴胺修复被损害的周围神经组织，给予前列地尔扩张血管、改善血管微循环。在此基础上，对照组给予常规护理，观察组给予综合护理干预，干预时间为1个月，干预方式为门诊干预。干预后，通过电话或门诊进行随访，随访率100%。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

每周2次，每次45 min，利用多媒体、团体讲座、DF防治健康手册等方法对患者进行健康教育，包括糖尿病足发病原因、发病机理，血糖的控制要求，血糖的监测方法，足部日常护理知识等。要求患者每日检查双足是否有伤口、裂伤、干燥等情况。每日以温水(37℃以下)浸泡清洗双足10 min，洗毕后擦干，保持趾缝干燥，易出汗者，要求每日清洗双足2次。保持足部卫生，定期剪趾甲，并用锉刀磨平修剪面。选择矮鞋跟、硬鞋底的鞋。此外，要求患者勿过度劳累，保持双脚有充分的休息时间，控制体重、按时休息，勿翘脚、盘腿。

1.2.2 观察组

询问患者病史及血糖监测情况，观察并检测患者的血糖、足部皮肤、足背动脉搏动等情况，了解患者的足部状况，从而为患者制定综合护理干预措施。护理时间45 min，频率为每周2次。

(1)消除糖尿病足的不良认知。通过团体讲座、一对一交流，利用图片、视频将以往病例的相关资料直观的展示，使其充分认识糖尿病足的危害性，了解糖尿病足的病因、早期表现、预防方法等，消除“糖尿病只影响眼睛、心脏，不影响足部”、“糖尿病足与我无关”、“我不知道还有糖尿病足”等错误认知，提高患者对其足部的关心。

(2)提高预防糖尿病足的知识水平。要求患者了解控制血糖的饮食原则，能够利用食物交换份法[5]计算每日的进食量。要求患者掌握足部护理“五部曲”[6]的详细要求，即温水洗足、检查足部、涂搽润肤霜、足部按摩和下肢运动，并结合患者的自我情况合理安排运动，利用实物讲解鞋袜的选择标准。

(3)足部按摩和运动。教会患者每日以手掌大小鱼际肌，从趾间开始向上按摩足部及小腿各5 min，早晚各1次，动作需轻柔。此外，示范并教会患者进行毕格尔运动，每日3次，即：①平躺床上，双腿上举，与床面呈60°～90°，停留2 min至脚尖发生苍白或缺血时，放下双腿；②将足垂至床沿下，直到足底发热或充血5 min，然后脚踝部左右上下活动3 min；③用毛巾裹热水袋热敷足部5 min。

(4)改善足部护理的自我效能。利用团体辅导的方式，使患者主动分享足部护理时的感受、措施和效果，并帮助患者分析足部护理过程中的不足之处，帮助患者克服障碍，建立积极、主动进行自我足部护理的信心，促使患者坚持健康行为。

1.3 疗效评价

采用自行设计的糖尿病足患者的一般资料问卷，收集患者的性别、年龄、学历、婚姻、年收入、糖尿病病程等基线资料。

采用范丽凤等[7]编制的《糖尿病足预防护理知识》量表，评估患者健康知识的掌握情况。该量表包括了糖尿病足的认识、早期筛查知识、日常足部护理知识、合适鞋袜的选择知识、正确修剪趾甲知识5个维度，共54个条目，每个条目1分，回答正确记1分，错误记0分，总分为54分。量表的得分越高，表明护理知识掌握越好。

经我科1名副主任医师、1名主治医师、3名主管护师商议后，经专家评价，制定足部感觉检查量表。该量表包括了足背动脉搏动、下肢足麻木、下肢足冷、下肢足浮肿、足部静息痛、双下肢皮肤温度差异、足部皮肤干燥、足部感觉功能、足出汗减少、间歇性跛行、足部胼胝共11个条目。该量表的Cronbach’s 系数为0.873，信度良好。

采用周雁琼等[8]编制的《糖尿病足自我护理依从性》量表，评估患者的自我护理依从性。该量表包括了饮食、运动、自我监测、定期复查4个维度，共18个条目。量表采用Likert 3级正向评分，其中经常为0分，偶尔为1分，从不为2分，总分为36分。得分越高，表明依从性越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

本研究中，两组患者在年龄、性别、学历、婚姻、年收入、糖尿病病程方面，差异无统计学意义(均P>0.05，见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者干预前后空腹血糖、餐后血糖、健康知识得分比较

干预后，两组患者的空腹血糖、餐后血糖均降低(均P<0.05)；观察组患者的空腹血糖、餐后血糖均低于对照组(均P<0.05)；空腹血糖、餐后血糖存在时间和组间的交互效应(均P<0.05)，即观察组患者的空腹血糖、餐后血糖下降幅度高于对照组。两组患者的健康知识得分均升高(均P<0.05)；观察组患者的健康知识得分高于对照组(P<0.05)；健康知识得分存在时间和组间的交互效应(P<0.05)，即观察组患者的健康知识得分上升幅度高于对照组(见表2)。

2.3 两组患者干预前后足部检查结果比较

干预前，两组患者的足部检查结果均无明显统计学差异(均P>0.05，见表3)。干预后，观察组在下肢足麻木、下肢足冷、下肢足浮肿、足部静息痛、双下肢皮肤温度差异、足部皮肤干燥、足出汗减少和足部胼胝方面显著优于对照组，具有统计学意义(均P<0.05)；其余检查项差异无明显统计学意义(均P>0.05，见表4)。

2.4 两组患者干预前后自我护理依从性比较

干预后，两组患者的自我护理依从性得分均升高(均P<0.05)。观察组患者的糖尿病足自我护理依从性得分高于对照组(P<0.05)。糖尿病足自我护理依从性得分存在时间和组间的交互效应(P<0.05)，即观察组患者的糖尿病足自我护理依从性得分上升幅度高于对照组(见表5)。

表2 两组患者干预前后健康知识得分比较

注：与入院时相比，aP<0.05；干预后，与对照组相比，bP<0.05

表3 两组患者干预前足部检查结果比较[n(%)]

表4 两组患者干预后足部检查结果比较[n(%)]

表5 两组患者干预前后自我护理依从性比较分]

注：与入院时相比，aP<0.05；干预后，与对照组相比，bP<0.05

3 讨论

控制血糖对糖尿病足患者非常重要。在高血糖的状态下，血糖代谢过程中产生的蛋白非酶糖基化产物，是血管和周围神经病变的重要因素[9]。本研究显示，经综合护理干预后，观察组患者的空腹血糖、餐后血糖低于对照组。这说明综合护理干预通过使患者充分认识高血糖对糖尿病足的危害，并利用饮食原则和食物交换份法指导饮食计划，定时、定量的分配早、中、晚餐的进食量，帮助患者将血糖控制在要求范围，从而降低了患者血糖水平。

孙晓、王君等[10-11]研究发现，加强对糖尿病足患者的健康教育，能够显著降低糖尿病足的发病风险。目前，关于糖尿病足的健康教育仍侧重于药物、饮食和运动等方法，而忽略了足部自我护理的重要性。本研究发现，观察组患者的健康知识得分高于对照组，这说明综合护理干预可明显提高患者足部自我护理的健康知识水平。综合护理干预根据健康教育内容，有针对性地实施了护理计划，避免了“照本宣科”的传统健康教育[12]，促使其每日自愿进行足部检查和护理，从而提高了足部自我护理的健康知识水平。

本研究显示，观察组患者在下肢足麻木、下肢足冷、下肢足浮肿、足部静息痛、双下肢皮肤温度差异、足部皮肤干燥、足出汗减少和足部胼胝方面明显低于对照组，这说明了综合护理干预可明显改善患者足部症状。相较于传统的健康教育措施，综合护理干预可有效增强患者的足部循环，培养患者良好的足部护理习惯，从而改善了糖尿病足患者足部麻木、疼痛、干燥等症状[13]。

本研究中糖尿病足患者在干预前的足部自我护理依从性仅处于及格水平，说明糖尿病足患者的自我护理依从性并不乐观，这与陈小芳等[14]研究结果相似。由于糖尿病足治疗是一个慢性过程，糖尿病足患者足部护理意识不足，不能长期坚持对足部进行日常护理[15]。干预后，观察组患者的糖尿病足自我护理依从性得分明显高于对照组，这说明综合护理干预可明显提高患者足部自我护理依从性。综合护理干预措施以健康知识为框架，并结合糖尿病足患者的认知，分阶段、层层递进地改善患者的认知，并利用图片、以往案例使患者直观的认识到糖尿病足的危险性和可控性，激发了患者主动进行足部护理的意愿，从而提高了其依从性。

综上所述，综合护理干预能帮助0级糖尿病足患者控制血糖、改善足部症状、提高健康知识水平和足部自我护理依从性，值得推广。