65例急性主动脉夹层死亡患者的临床特征和影像学表现

熊 艳

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科，湖北 宜昌 443003)

主动脉夹层又称为主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液通过破口进入中层，在血流压力和粥样硬化等多重因素下，逐渐撕裂，沿纵轴扩展，造成真假腔形成。根据内膜破口起始位置，凡累及升主动脉的定义为Stanford A型，未累及升主动脉为Stanford B型。根据症状持续时间，病程≤2 w为急性主动脉夹层，>2 w为慢性主动脉夹层[1]。据报道，全球急性主动脉夹层的发病率为2.6/10万～3.6/10万，中国急性主动脉夹层的发病率高达5/10万[2]。高血压、马方综合征和冠状动脉粥样硬化性心脏病均是急性主动脉夹层发生的高危因素。64～74岁发病率为27/10万，75岁以上的发病率可达35/10万[3]。若不及时治疗，短时间可引起主动脉破裂，导致患者死亡。急性主动脉夹层24 h死亡率33%，48 h死亡率高达50%，其危险程度远甚于肺栓塞、心肌梗死和脑梗死[4]。

鉴于急性主动脉夹层的高死亡率，不少学者总结临床经验，寻找急性主动脉夹层的死亡危险因素。Wen等[5]研究证实，白细胞计数、C-反应蛋白水平与急性主动脉夹层患者住院期间并发症的发生率呈正相关，白细胞计数>12.16×109/L是急性A型主动脉夹层住院患者死亡的危险因素。林曦等[6]从性别、年龄、低氧血症、肌酐水平、动脉血乳酸值和肾脏灌注不良等方面，分析急性A型主动脉夹层患者手术死亡的危险因素，结果发现年龄≥50岁、术前伴灌注不良综合征、全弓置换手术方式(孙氏手术)和术后并发低心排为该类患者术后死亡的危险因素。尽管目前急性主动脉夹层患者临床特征和死亡危险因素已有不少报道，但由于死亡患者临床资料常不完整，因而鲜有研究报道急性主动脉夹层死亡患者的临床特征和发病规律。本研究回顾性分析急性主动脉夹层死亡患者的临床资料，旨在探讨高危患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用病历资源管理系统，检索2015年1月～2018年12月我院收治的急性主动脉夹层死亡患者的住院号、姓名和出院科室。纳入研究的患者均通过手术或全主动脉CTA证实为急性主动脉夹层，并排除急性心肌梗死、冠心病、肺栓塞、脑卒中等疾病。收集患者的发病年份、年龄、性别、籍贯、入院日期、基础疾病、临床表现、辅助检查结果、治疗方法、住院时间和生存时间等。采用EpiData 3.1软件制定问卷表并录入相关数据。

1.2 急性主动脉夹层的治疗

治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗，参照2017年主动脉夹层诊断和治疗规范中国专家共识[7]。治疗措施主要包括制动、吸氧、镇痛、控制心率和血压，将收缩压控制至100～120 mmHg，心率60～80次/min，以减轻主动脉剪切力。镇痛药主要包括吗啡、地佐辛、哌替啶、右美托嘧啶和曲马多等。手术治疗方案主要依据主动脉夹层类型，B型选用腔内隔绝手术，A型手术方式主要为主动脉置换。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 急性主动脉夹层死亡患者的流行病学特征

65例急性主动脉夹层患者综合临床表现和影像学检查确诊，排除急性心肌梗死、肺栓塞、冠心病等疾病。急性主动脉夹层死亡患者的流行病学特征详见表1。

其中，男性44例(67.69%)，女性21例(32.31%)；平均年龄58.21±13.69岁；以城镇患者稍多，发病年份以2015年和2018年居多。根据不同区域进行划分，发现来自于夷陵区、伍家区、五峰县、点军区和西陵区的死亡患者较多，而宜都市、远安县、猇亭区和秭归县死亡患者相对较少。在科室分布方面，急性主动脉夹层死亡患者主要分布在胸心外科和ICU，分布占50.77%和33.85%(详见表1)。在65例死亡患者中，22(33.85%)例患者既往有基础疾病，其中12(18.46%)例患者有高血压病病史，4(6.15%)例有冠心病病史，2例有慢性乙型肝炎病史，高血脂、慢性肾功能不全、哮喘和精神分裂症各1例。

表1 急性主动脉夹层死亡患者的流行病学特征

2.2 急性主动夹层死亡患者的临床表现

急性主动夹层死亡患者的一般临床资料详见表2。脉压差是早期筛选急性主动脉夹层可疑患者的重要指标，而在所有患者中，仅有21.54%的患者双上肢有脉压差，33.85%的患者心脏骤停前出现休克。急性主动脉夹层死亡患者的临床表现不尽相同，症状以胸背部疼痛、胸痛和腹痛为主，分别占33.85%、23.08%和16.92%，而部分患者症状不典型，表现为肢体乏力或疼痛、昏迷、大汗、胸闷等。进一步分析，24例急性主动脉夹层患者外院检查已确诊或诊断可疑，20例患者在我院急诊或门诊确诊，其余21例患者被误诊为其他疾病。主要被误诊为急性冠脉综合征(5例)、脑梗死(5例)、下肢动脉栓塞(3例)和泌尿系结石(2例)，其余误诊为腰椎间盘突出、急性胃肠炎、肋骨骨折、急性咽炎、气胸和急性胰腺炎各1例。

表2 急性主动脉夹层死亡患者的一般临床资料

2.3 急性主动脉夹层死亡患者的检查结果

急性主动脉夹层死亡患者的主要检查结果详见表3。在65例急性主动脉夹层死亡患者中，A型夹层54例，B型主动脉夹层11例。其中，9例患者首诊因心脏彩超发现异常，30例胸部平扫CT发现主动脉异常，7例患者增强CT确诊，其余19例患者的胸部CT和心脏彩超均未见明显异常，最终通过全主动脉增强CT确诊。除15例患者未行心电图检查外，其余患者心电图主要为窦性心律、急性心肌梗死和ST段非特异性改变，分别占29.23%、9.23%和16.92%。回顾性分析患者的胸部平扫CT检查并测量升主动脉直径，发现20例患者主动脉有内膜影，6例患者可观察到钙化点或钙化斑内移，分别占30.77%和9.23%。而心脏彩超阳性率达81.54%，主要特征是主动脉增宽，主动脉增宽伴有光带漂浮者占26.15%，主动脉增宽伴回声光带者占13.85%。彩超测量升主动脉直径，发现52(80%)例死亡患者主动脉直径明显增粗，13(20%)例无明显增粗。

表3 急性主动脉夹层死亡患者的主要检查结果[n(%)]

2.4 急性主动脉夹层死亡患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比与D-二聚体结果

65例患者住院后均行血常规和D-二聚体检查，而生化一组、肝功能、心肌酶等数据资料均不齐全。进一步分析白细胞计数、中性粒细胞百分比和D-二聚体结果，详见表4。白细胞最低为4.92×109/L，最高者为25.32×109/L。超过正常范围者有53例，占81.54%。平均值为(13.73±4.79)×109/L，与参考值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。中性粒细胞百分比最低为57.8%，最高为94.4%，超过正常范围者有55例，约占84.62%。中性粒细胞百分比平均值为(84.05±8.78)%，与正常值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。D-二聚体最低值为1.98 ng/mL，最高为10 000 ng/mL，超正常范围者有60例，占92.31%。D-二聚体平均值为(4 759.37 ±4 250.16)ng/mL，与正常值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 急性主动脉夹层死亡患者的血常规及D-二聚体结果

注：上述统计分析均与参考范围的上限比较

2.5 急性主动脉夹层死亡患者的治疗

在65例死亡患者中，由于大部分患者疾病进展迅速，血流动力学不稳定和患者家属等因素未进行手术治疗。

其中，51例进行药物保守治疗，9例患者行急性主动脉置换手术，5例患者进行介入治疗。住院时间从1 h至38 d不等，中位数为31.0 h；存活时间3 h至722 d不等，中位数为2.0 d(详见图1)。24 h内、48 h内和72 h内死亡患者分别为23例、33例和37例，死亡率分别为35.38%、50.77%和56.92%。

3 讨论

急性主动脉夹层是最危险的胸痛疾病之一，可引起大动脉破裂，导致患者死亡。虽然疼痛是急性主动脉夹层患者最常见症状，但是患者的疼痛位置、性质和伴随症状均不完全相同。疼痛部位涉及胸部、背部、腹部、颈部、喉、下肢和上颌等，而性质可为撕裂痛、刀割样痛、绞痛或隐痛，可能伴有心慌、胸闷、恶心、呕吐、呼吸困难、肢体乏力、大汗等症状。尤其对于主诉为晕厥、呼吸困难和肢体乏力的患者，极易被误诊为急性心肌梗死、脑卒中、肺栓塞和下肢静脉血栓等[8,9]。罗常有等[10]分析了168例急性主动脉夹层患者的临床资料，结果发现男性患者占84.52%，而门诊误诊率36.31%，主要误诊为急性心肌梗死和慢性肾病等。与之相似，胡俊兴等[11]分析了急性主动脉夹层的误诊情况，主要误诊为急性冠脉综合征、急性心肌梗死、急性胰腺炎和急性心包炎等。与罗常有等[10]的报道结果相似，在本研究中急性主动脉夹层患者误诊为32.31%，主要被误诊为急性冠脉综合征、脑梗死和下肢动脉栓塞。

急性主动脉夹层患者的诊断有赖于全主动脉CTA、主动脉磁共振成像、数字减影血管造影、经食管超声心动图和经胸超声心动图，前者敏感性和特异性可高达98%[12]。而大部分急性主动脉夹层患者来源于基层，胸部CT、心电图和心脏彩超是也是鉴别和诊断急性主动脉夹层的重要检查。急性主动脉夹层的CT表现主要有主动脉增粗、内膜影和钙化点或斑移位等。Ardellier等[13]比较正常人和急性主动脉夹层患者主动脉弓长度，发现二者长度分别为155±26 mm和135±25 mm，且差异具有统计学意义。Zhu等[14]分析了青年急性主动脉夹层患者的检查结果，发现在244份心电图中，窦性心律为61例，168例有新增Q波、ST段抬高或压低、T波双向或倒置。此外，有研究报道主动脉最大直径、假腔血栓形成状态、假腔面积等参数是评估急性主动脉夹层患者预后的主要参考依据[15]。Lavall等[16]报道升主动脉瘤直径≥60 mm时，较50～59 mm瘤体动脉破裂和内膜撕裂的风险增加6.9%，病死率增加11.8%。国内学者通过多因素回归分析建立急性A型主动脉夹层患者破裂风险模型，除年龄、性别、白细胞、乳酸、谷丙转氨酶、呼吸机辅助通气之外，主动脉窦直径>41 mm、升主动脉最宽直径>48 mm、假腔面积/真腔面积比值>2.12均是破裂风险因素，且均有很高的预测价值[17]。在本研究中，急性主动脉夹层死亡患者入院心电图急性心肌梗死表现占9.23%，而出现ST段非特异性改变占16.92%。此外，本研究还发现40%急性主动脉夹层患者可以通过胸部平扫CT确诊，而40%的患者也可通过心脏彩超确诊，80%的患者升主动脉直径超过正常范围。

主动脉夹层的发生发展与炎症反应密切相关，机体释放炎症介质，降解细胞外基质，导致血管中膜退变。研究发现，血浆D-二聚体、白细胞计数和中性粒细胞百分比等与主动脉夹层预后密切相关[18]。郑祥等[19]研究显示，急性主动脉夹层死亡组患者入院时血浆D-二聚体升高比例为51.9%，平均值为(13.6±7.5)μg/mL，而存活组升高比例仅为18.4%，平均值仅为(8.0±7.0)μg/mL。温继兰等[8]分析了146例急性主动脉夹层患者的死亡危险因素，结果发现D-二聚体≥5 μg/mL是急性主动脉夹层患者院内死亡的独立危险因素之一。杜敏等[20]比较不同白细胞计数B型急性主动脉夹层患者预后，结果显示白细胞计数>10×109/L组患者的生存率明显低于正常组患者。本研究通过分析急性主动脉夹层死亡患者的临床资料，发现在死亡患者中以男性为主，平均年龄58.21±13.69岁，以夷陵区和伍家区为主，临床症状以胸背部疼痛或胸痛最为常见，胸部平扫CT发现血管内膜影和钙化点内移共占40%，心脏彩超发现主动脉增宽伴有光带漂浮或回声光带共占40%。白细胞计数、中性粒细胞百分比和D-二聚体明显高于正常水平。虽然本研究未将存活的急性主动脉夹层患者纳入研究中，未分析出急性主动脉夹层患者死亡的危险因素。但是本研究发现心脏彩超和胸部平扫CT能识别近50%的急性主动脉夹层患者，且急性主动脉夹层死亡患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比和D-二聚体显著高于正常范围。

本研究不仅为急性主动脉夹层患者预后的判断提供参考，而且为后期研究急性主动脉夹层患者的死亡危险因素、D-二聚体对急性主动脉夹层诊治作用和急性主动脉夹层的炎症机制等提供了方向。