限制性液体复苏在创伤失血性休克中的应用探讨

徐小雨

【摘 要】目的：探讨限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用。方法：回顾性分析我院ICU2018年1月至2019年1月的64例创伤失血性休克患者并分为治疗组和对照组加以比较，限制性液体复苏者为治疗组，快速大量液体复苏者为对照组，分析患者复苏后外周血乳酸水平的变化以及单器官功能障碍或多脏器功能障碍综合征的发病率、患者死亡率。结果：治疗组和对照组在复苏后24 h、48 h血乳酸达正常标准的例数，前者明显多于后者（P<0.05）;治疗组出现器官功能障碍 9例（2.2%），对照组出现器官功能障碍11例（4.78%），治疗组的器官功能障碍的发病率显著低于对照组组（P<0.05）;治疗组出现死亡5例（1.22%），对照组出现死亡6例（2.6%），治疗组的死亡率显著低于对照组组（P<0.05）。结论：限制性液体复苏可减少创伤后并发症的发生率，降低死亡率。

【关键词】限制性液体复苏;创伤失血性休克;血乳酸;多脏器功能障碍综合征;死亡率

【中图分类号】R683【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2020）07-225-01

创伤失血性休克是ICU一种常见的临床危急综合征，全球每年的创伤约有20%因创伤未能得到及时的救治而死亡[1]。传统对创伤失血性休克的治疗，多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，患者并发症和死亡率居高不下。近年来国内外对此开展了一系列研究，提出了限制性液体复苏的新概念。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，从而减少多器官功能障礙综合征的发生率，降低死亡率。本研究回顾性分析2组患者复苏后外周血乳酸水平的变化以及患者MODS的发病率、死亡率探讨限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年1月，因创伤出血性休克入住我科ICU患者共64例，男37例，女27例;年龄16岁～65岁，平均（42±2.2）岁。病种分类：四肢伤38例，腹腔脏器伤10例，胸腹联合伤9例，腹腔脏器合并骨盆骨折伤7例。限制性液体复苏组设为治疗组，人数41例，快速大量液体复苏组设为对照组，人数23例。回顾分析显示两组均在创伤出血性休克出血未控制前从颈内静脉或锁骨下静脉进行液体复苏：治疗组限制性液体复苏，技术指标是根据血压补充等渗盐水，先快后慢，使血压维持在（60～90）/（40～60） mm Hg，1 h内实施有效止血措施，出血控制后立即快速补液输血纠正休克;对照组技术指标是快速大量补充等渗盐水至血压超过90/60 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），复苏后立即手术止血。入院时因受伤时间过长已出现DIC或MODS患者不纳入本研究。

1.2 评估及分析指标 ①评估两组复苏前的生命体征是否有差异。②分析两组患者复苏后24 h及48 h动脉血乳酸水平的变化。③分析两组患者单器官功能障碍或MODS的发病率及死亡率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据计量资料用t检验，数据采用均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组和对照组在复苏后24 h、48 h血乳酸达正常标准的例数，前者明显多于后者（P<0.05）;治疗组出现器官功能障碍 9例（2.2%），对照组出现器官功能障碍11例（4.78%），治疗组的器官功能障碍的发病率显著低于对照组组（P<0.05）;治疗组出现死亡5例（1.22%），对照组出现死亡6例（2.6%），治疗组的死亡率显著低于对照组组（P<0.05）。

3 讨论

限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。来自不同种类的动物实验和临床研究均表明，有活动性出血时在彻底止血前快速大量液体复苏可造成失血加速，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供而加重酸中毒[2]。另外，早期快速大量液体复苏可加重组织缺血/再灌注损伤，激活炎症免疫反应。由此看来，对失血性休克是否需要早期复苏取决于失血的情况和患者的状态，为避免患者在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题

血乳酸是体内无氧酵解的产物，正常值为15～2 mmol/L，其水平的高低可以直接反映休克的严重程度，有效地指导复苏，客观地判断预后，它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量，动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一。管向东[3]所进行的病例研究显示，限制性液体复苏组和常规液体复苏组在复苏后24 h、48 h血乳酸达正常标准的例数，前者明显多于后者，而且前者的ARDS和MODS的发生率也显著降低。因此动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一。

临床研究显示，限制性液体复苏相比传统输液能更好地稳定血流动力学，从而稳定了心、肝、肾、肠等重要组织器官的灌流，改善组织缺血状况，降低未控制性失血性休克的死亡率，改善预后。目前关于限制性液体复苏的基础研究亦比较深入，多项研究证实：早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，保障重要组织器官的血流灌注，减少出血量，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，减少SIRS和MODS的发生率，改善预后，减少创伤后各种并发症的发生，从而减少了后期病死率。

参考文献

[1]户晓东，费林林，高伟红，等 不同液体复苏对院前抢救创伤非控制出血性休克的影响 中国急救医学，2018，32（06）：494496.

[2]杜微，刘大为重症患者的高乳酸血症与代谢性酸中毒中华临床营养杂志，2018，19（3）：183187.

[3]管向东，黄顺伟胃肠外科围手术期的液体治疗 中华胃肠外科杂志， 2017，16（1）：1821.