一例肾移植术后并发移植肾动脉血栓和重度肺部感染的护理

冯丽丽　任苏丹　王雪静

【摘 要】目的：分析和总结肾移植术后并发移植肾动脉血栓和重度肺部感染的个性化护理经验教训等。方法：通过查阅相关文献，对于移植肾动脉血栓，肺部感染等给予相关护理措施，及时作出护理评价。结果：该例肾移植术后患者部分病情得到控制，患者和家属对护理工作满意，书写感谢信。结论：针对每个肾移植患者进行个性化护理，专科化护理对于提高护理人员护理工作质量至关重要。

【关键词】肾移植;移植肾动脉血栓;肺部感染;移植肾排斥反应;骨折;精神异常;焦虑

【中图分类号】R699【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2020）07-155-01

随着医疗技术的进步，肾移植手术技术接近成熟，移植肾存活率得到稳步提高，改善了尿毒症患者的生活质量。但是肾移植术后并发症如移植肾动脉血栓越来越多，据调查移植肾动脉血栓多发生在手术后早期，发生率为0.5%～4.0%，占早期移植物丢失的 1/3[1]。

1 病例介绍

患者胡梅，女，47岁，祖籍安徽省，务农，患者三年前在外院诊断尿毒症后规律腹透，一年前出现腹膜炎，经抗感染治疗好转后四月前在外院行右颈静脉置管规律血透;为求异体肾移植术，来我院急诊入院。高血压”病史2年，口服苯磺酸氨氯地平片5mg，qn，血压控制在130-140mmHg。入院时小便500-600ml/天肌酐： 430.9umol/L，尿素氮：12.45mmol/L。

7月29日常规配型成功后于急诊全麻下行同种异体肾移植术，患者术后尿量约300ml/h，血小板118 109/L，予以升血小板治疗。术后第二天尿量突然减为50ml/h，床边B超显示移植肾无血流，考虑血栓可能性大，排除手术禁忌行“移植肾动脉成形术+取栓溶栓术”，术后予以抗凝治疗。肾移植术后第四天，取栓术后第2天，患者多次移植肾B超示移植肾血流极差，遂于局麻下行右侧移植肾动脉支架置入术，术后用达贝抗凝治疗。8月19日患者间断发热，体温在37.5-38℃，多排胸部CT 示两肺上叶和右肺中叶多发结节，考虑肺部感染，后加强抗感染治疗，9月2号医嘱下病重。患者9月18日行肺泡灌洗，肺泡灌洗液细菌室培为丝状真菌，9月24日行肺穿刺活檢，病理示：球状物PSA染色（+），六胺银染色（+），考虑球孢子菌，痰培养示，罕见曲霉菌+。9月27日患者晚夜间洗澡摔倒后急诊摄片示左前臂桡骨远端骨折，骨科会诊予以石膏固定。患者情绪低落，抑郁，自感悲哀。9月28日患者复查CT示右肺中叶病变及空洞增大，难以控制炎症，胸外科会诊建议行肺叶切除术。9月29日在全麻下行“右中肺叶切除术+移植肾切除术”术后转ICU治疗，同时医嘱停病重。

10月1日患者病情平稳后拔除胸腔闭式引流管后转回病房，予以两性霉素进行一个月的抗真菌感染治疗，人血白蛋白和免疫球蛋白增强免疫力。10月25日复查多排胸部平扫示：结节无增大，较前相反，痰培养阴性，血培养均为阴性。患者体温正常。10月31日停用两性霉素。患者于11月5日出院，嘱其门诊随访，两个月后拆除石膏。

2 护理

2.1 移植肾动脉血栓

2.1.1 护理措施 正确固定尿管，密切关注患者每小时尿量，准确记录24小时出入量，监测肾功能相关指标。观察患者生命体征，移植肾大小、质地、遵医嘱正确合理的使用抗凝药物：如波立维可与食物同服，嘱咐患者饭后30min服用。法布莱士不可剧烈摇振，用30-37℃灭菌注射用术提前预热配置。使用抗凝药物期间分别对于皮下，口腔，消化道，移植肾周等容易出血的部位观察并给予相关对策。如与医生反复沟通尽量在患者血透中带血和予以CVC静脉置管以减少穿刺，减轻皮下出血。

2.1.2 护理评价 患者凝血指标异常值能及时被发现、处理。患者静脉穿刺减少，皮下出血减轻，患者未发生口腔、消化道和移植肾周的出血。

2.2 肺部感染

肺部真菌感染是肾移植术后并发症之一，主要致病菌为曲霉菌，隐球菌等其中侵袭性曲霉菌的病死率最高。肾移植术后患者曲霉菌感染多呈隐匿性发病，早期症状不典型，仅不规则发热，多无明显咳嗽，咳痰，肺部听诊多无明显异常，随着病程迅速进展可出现胸闷、呼吸急促等症状，少有咳痰，晚期肺部可闻及干，湿性罗音[2-3]。评估患者的症状：08-12开始体温间断升高，波动在37.5℃-38.0 ℃无规则，08-21开始咳少量白色粘痰，Ⅱ度（中度粘痰）。氧饱和度：94%～96%（不吸氧状态）。多排胸部平扫 示右肺叶中段和两肺上叶多发结节且多次CT摄片右肺上叶病灶较前空洞进展。WBC—14.25*10^9/L，降钙素原—1.7ng/mL，痰培养示罕见曲霉菌+。

2.2.1 治疗进展 9月18日局麻下行纤维支气管镜+肺泡灌洗灌洗液送检培养报丝状真菌生长;9月24日行肺穿刺活检术，病理送检示慢性炎细胞浸润，纤维组织增生，怀疑球孢子菌感染;9月30日胸外科会诊予以胸腔镜下肺叶切除+移植肾切除术。

2.2.2 护理措施 做做好肺叶切除和移植肾切除术后的一般护理。有文献支持联合雾化吸入两性霉素B治疗侵袭性非曲霉菌有效。因此遵医嘱给予两性霉素B10mg+灭菌注射用水5ml雾化吸入。严格消毒隔离，防止交叉感染。给予预见性护理：口腔护理，遵医嘱予以碳酸氢钠三餐前漱口。严格遵医嘱使用抗生素。该患者在住院期间使用了很多种抗生素，主要有抗真菌和抗细菌两类。其中两性霉素的不良反应比较多，两性霉素B适用于诊断明确的敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展[4]。

2.2.3 护理评价 患者病室空气培养符合感控要求（≤4.0cfu/（15min）皿）。患者痰液可以排出，无口腔感染。患者体温得到控制，肺叶部分切除后病灶好转。

2.3 移植肾排斥反应

护理评估：患者术后尿量渐少 血压高 体温间断升高（37.5-38℃），实验室数据：肌酐反弹。

2.3.1 护理措施 准确记录患者出入量。遵医嘱使用免抗人胸腺细胞免疫球蛋白（即复宁）。使用药物期间床边心电监护监测患者生命体征，如发现血压>140mmHg、发热及时汇报医生，避免与其他药物同时静脉输入，循环补液除外遵医嘱用静脉输液泵维持4-6小时。避光，2-8℃保存，输注药物前后用生理盐水冲管。准确口服免疫抑制剂：时间准确：服药前1小时、服药后2小时禁食，2次服药时间必须严格间隔12小时;pad嘱托系统定时提醒;血药浓度准确;小白板记录采血时间，班班交接，床头放置血药浓度采血提示牌提醒患者及护士。准确监测肾功能，配合血透护理。

2.3.2 护理评价 患者能够按时按量服用免疫抑制剂。患者的24小时出入量记录准确，肾功能变化指标能够被及时检测，为医生给予的治疗提供有效依据。

3 小结

本案例中移植肾动脉血栓在肾移植术后发生率较低，但是一旦发生，对于移植肾功能恢复产生很大影响。如何做好移植肾动脉血栓的护理我们咨询了血管外科护士长：遵医嘱提前使用抗血栓药物如波立维等，做好用药护理。同时更应该做好预防下肢深静脉血栓的护理。通过此次案例，让我们认识到，应该对于患者的生理心理，社会经济进行多方面的评估，并给予相关护理，这样才能让患者和家属感到满意，放心，值得信赖，配合医生的治疗。

参考文献

[1]SHOLY HG，LEVY Y.Renal artery thrombosis[J].Am J Med Sci，2013，345（6）：489.

[2]陈昊，马超龙.肾移植术后肺部曲霉菌感染[J].国际移植与血液净化杂志，2011，1，9（1）7-9.

[3]郝俊文，周梅生，闵志廉，等.肾移植术后并发肺部真菌感染的诊断和治疗[J].中国现代医学杂志，2005，15：726-795.

[4]顾凯，唐玉林.联合雾化吸入两性霉素B治疗侵袭性肺曲霉病1例报告[J].海峡药学，2019，31（7）251-252.