共享决策模式对乳腺癌患者化疗完整率及决策参与满意度的影响

钱雅芬，章小飞，金艾香，张 旭

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，目前治疗方法以手术为主，辅以化疗、内分泌、靶向、放疗等综合治疗。研究表明，通过规范术后化疗能显著提高患者的5年总生存率，然而化疗带来的恶心呕吐、失眠、疲劳、疼痛等不良反应使许多患者产生治疗恐惧的心理，从而延迟、中断甚至拒绝化疗[1]。共享决策模式是指医护人员告知患者可选的治疗方案，患者表达自己对各治疗方案的偏好和态度，医患双方分享信息并最终达成共识的一种临床决策模式[2]。其包括了五大特征：至少两名参与者，双方参与到临床决策中，信息共享，考虑患者决策的偏好，双方达成一致的决策[3]。共享决策体现了以患者为中心的理念，重视患者的自主选择权，患者参与决策的态度由被动转为主动，在诊疗过程中与医生共同参与决策，增进双方沟通交流。本研究将共享决策模式应用于乳腺癌化疗患者，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核，患者均知情同意。选取2018年1月至10月浙江省某三级甲等医院乳腺外科的乳腺癌化疗患者为研究对象。纳入标准：女性患者；年龄20～60岁；化疗方案为EC-T方案，共8个疗程，时间为5～6个月；意识清楚，具备正常的生活自理能力和语言沟通能力。排除标准：有认知功能障碍、精神疾患者；有胃肠道疾患、高血压、糖尿病史者；晚期复发转移者；有其他恶性肿瘤者。符合纳入标准的患者188例，按住院时间分组，2018年1月至5月收治的94例患者为对照组，2018年6月至10月收治的94例患者为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

患者入院后接受常规的护理和决策模式，包括护士向患者详细介绍医院住院须知，采集病史，协助患者完成各项检查和检验。化疗前主管医生根据患者各项检查指标情况制定治疗方案，通知患者，患者被动接受医生制定的治疗方案进行化疗，化疗结束后护士予出院宣教，患者预约下个化疗疗程。

1.2.2观察组

在常规护理基础上实施共享决策模式。首先，制定乳腺癌化疗患者“健康决策辅助手册”，成立多学科共享决策团队，由2名医生、1名康复师、1名营养师、3名护士组成，从心理、生理等方面评估化疗患者需求，理清个人偏好，登记在册。共享决策团队归纳和整理患者治疗过程中常见的问题，制作治疗选择决策表，决策表内容包括化疗间隔时间、化疗静脉通路选择、发生化疗不良反应和采取的治疗方式，如消化道反应、骨髓抑制、心脏毒性、肝肾损伤、神经毒性等，以及相应的优缺点。患者入院后，医生针对患者病情向患者介绍住院治疗流程，并说明现有的治疗手段，护士评估患者参与决策意愿，采用科室自制乳腺癌宣教视频、PPT授课及发放健康手册等方式告知患者决策选项和存在的风险。提供信息共享平台，建立微信群，由医护人员随时解答患者关于疾病和治疗方案的疑问和顾虑；开设微信公众号，定期上传乳腺癌科普知识和基于循证的乳腺癌治疗信息，帮助患者正确认识乳腺癌，了解乳腺癌化疗期间出现的不良反应及治疗方式，以及每个治疗方式的优缺点，使其对疾病有更科学、合理的认识，有助于其理性决策，选择适合自己的治疗方案。开展患者健康教育公益讲座，采取一对一或一对多的患教互动方式，尽可能多方面了解患者信息，如家庭、工作、经济等方面是否存在困难，心中是否存有疑虑，鼓励患者积极表达自我，倾听患者对乳腺癌化疗及化疗方案的看法和意见，并反馈于主管医生。最后，向患者发放治疗选择决策表，通过医护患三方信息共享，及时知晓患者躯体及心理问题，根据患者个人偏好，最终制定医护患共同认可、符合患者最佳利益的诊疗方案，监督化疗的进行，帮助其顺利地完成化疗疗程。

1.3 评价指标

1.3.1化疗完整率

在患者最后一个化疗周期结束时由护士评价患者化疗完整率。患者8个疗程均按计划准时完成计为化疗完整，若期间因患者出现不良反应或者担心化疗不能耐受而延迟或拒绝化疗则计为化疗不完整。化疗完整率=化疗完整的患者例数/患者总例数×100%。

1.3.2决策参与满意度

在患者最后一个化疗周期结束时，由护士向患者发放决策参与满意度量表，该量表由徐小琳[4]编制，包括信息(4个条目)、交流协商(4个条目)、决策(3个条目)、总满意度及信心(5个条目)4个维度，共16个条目。采用Likert 5级评分，1～5分分别表示“非常不了解”至“非常了解”，总分16～80分，分数越高，表示决策参与满意度越高。量表具有良好的信效度，Cronbach’α系数为0.898。

1.4 统计学方法

将数据录入Excel表格，采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组化疗完整率比较

观察组化疗完整率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组化疗完整率比较

2.2 两组决策参与满意度评分比较

观察组决策参与满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组决策参与满意度评分比较

3 讨论

3.1 共享决策模式能提高乳腺癌化疗患者化疗完整率

传统的诊疗方式是以医生为主导，患者接受医生制定的方案进行治疗，但是随着患者健康素养的提高，这种方式容易增加患者对医生的不信任感，产生医疗纠纷[5]。共享决策模式强调医患平等，共同参与诊疗过程[6]。通过制定健康决策辅助手册，医生告知患者可选的诊疗方案及其利弊，患者根据个人偏好及时向医生传递想法和疑惑，共同协商诊疗过程中的各项内容，最终达成一致意见，在此过程中患者能充分了解自身病情，对决策意见也能更自觉地遵从，从而提高化疗完整率。其次，患者有获取病情和诊疗手段的需要，并希望获得尊重，患者在参与治疗决策过程中对自身病情及治疗的了解更深入，需求得到满足，会减轻其在化疗过程中的负性情绪，增强治疗信心，保证治疗的连续性，从而降低化疗脱落率，促进患者疾病转归。本研究结果显示，观察组化疗完整率为90.43%，对照组为65.96%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 共享决策模式能提高乳腺癌化疗患者决策参与满意度

共享决策模式是医患沟通的升级版，使医患(包括患者家属)之间信息充分传递、思想和情况充分交流，使彼此取得更好的了解、信任和建立良好的人际关系，增强患者就医体验[7-8]。本研究通过网络平台、患者健康教育公益讲座的方式使沟通的时间和空间得到延伸，在患者的整个化疗过程中都能继续与医护人员保持沟通交流，提高了患者信息获取和交流协商能力[9-10]。研究表明，患者信息获取、自主决策和沟通交流的能力越高，参与决策的满意度越高[11]。其次，良好的沟通使医患处于平等关系的条件下进行信息交流，让患者受到尊重，需求得到满足，从而提高治疗决策满意度。医护人员为患者提供可选诊疗方案时，患者会积极主动地了解自身疾病的相关知识，结合自身的价值取向和个人偏好择优选择，从而提高其决策参与满意度。本研究结果显示，观察组患者决策参与满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。