对晋中市建档立卡农村贫困人口社会保障政策落实情况的调研

□李安蕊

2017年以来，晋中市通过实施“三保险、三救助”等6项措施，对全市农村建档立卡贫困人口进行医保帮扶，基本解决了农村建档立卡贫困人口因病致贫问题，并取得了一定的成效。

一、主要工作及成效

（一）2017-2018年建档立卡参保资助和补充医疗保险财政补助到位情况

2017年晋中市农村建档立卡贫困人口256771人，晋中市按规定的补助办法和标准（按50元/半年，省、县各负担50%）足额到位建档立卡补充医疗保险财政补助1283.86万元，其中，省级按认定的农村建档立卡贫困人口198494人到位496.24万元，差额部分由县级予以兜底保障共到位787.62万元。

2018年晋中市农村建档立卡贫困人口254020人，按晋中市按规定的补助办法和标准（按100元/年，省、县各负担50%）足额到位建档立卡补充医疗保险财政补助2540.02万元，其中省级按认定的农村建档立卡贫困人口245096人到位1225.48万元，差额部分由县级予以兜底保障共到位1314.72万元。按晋中市按规定的补助办法和标准（按180元/年，省、县分别负担70%和30%）足额到位建档立卡参保缴费财政补助4577.66万元，其中省级按认定的农村建档立卡贫困人口245096人到位3088.22万元，差额部分由县级予以兜底保障共到位1489.44万元。

（二）医疗保障帮扶落实情况

1.帮扶政策落实情况

（1）“一站式”结算情况

2018年度，依托城乡居民医疗保险信息系统，晋中市农村建档立卡贫困人口在市域内住院已实现基本医保、大病保险、补充医疗保险信息系统“一站式”“一单式”结算；医疗救助在县域内已实现“一站式”结算，大部分为手工“一站式”结算。

（2）参保救助情况

2018年度，晋中市应参保建档立卡贫困人口254020人，实际参保人数254020人，参保率100%。基本医保个人缴费部分由财政部门给予全额救助（180元/人），补充医疗保险所需资金由财政全额承担（100元/人）。

（3）慢性病待遇政策到位情况

对患有省定35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。对未纳入35种特殊慢性病的其他门诊费用，纳入城乡居民医疗保险门诊统筹管理，不设起付线，报销比例60%，年度最高支付限额300元。

（4）目录内兜底情况

全市农村建档立卡贫困人口在县域内、市级、省级医院住院，个人年度自付封顶额分别为1000元、3000元、6000元。

（5）目录外报销情况

全市农村建档立卡贫困人口住院医保目录外控制比例范围内费用，由补充医疗保险按85%的比例给予报销。

2.各项待遇支出情况

2018年度，基本医保基金支出合计32838.63万元，大病保险支出合计5285.27万元，补充保险支出合计1132.08万元。住院综合平均实际补偿比达92%，圆满完成省定任务。分项情况如表1所示。

3.帮扶政策对基金的影响

（1）直接影响：“136兜底”支出5312万元，其它医保帮扶倾斜政策多支出约1286万元。

（2）间接影响：2018年度建档立卡贫困人口住院率（18.42%）较非贫困人口住院率（12.33%）高6个百分点，导致住院增加15470人次，基本医保基金多支出约6968万元。建档立卡贫困人口的次均费用（8327元）较非贫困人口的次均费用（8130元）高197元，基本医保基金多支出352万元。

综上所述，建档立卡贫困人口享受医保帮扶政策较其不享受医保帮扶政策医保基金多支出约1.4亿。

（三）农村低保兜底情况

1.农村社会救助基本情况

截至2019年4月底，全市共有农村低保对象41679户65147人，占农村人口的4.3%，其中：建档立卡贫困人口39147人，占全市建档立卡贫困人口的15.3%。累计支出农村低保金5776万元，人均月补助水平222元。共有农村特困供养对象16983人，其中：建档立卡贫困人口11904人，占全市建档立卡贫困人口的4.7%。累计支出特困供养救助金3331.6万元。全市民政兜底保障的农村低保对象和农村特困供养人员中建档立卡贫困人口占全市建档立卡贫困人口的20%。

表1 2018年晋中市医疗保障各项待遇支出情况 单位：万元

2.农村低保制度和扶贫开发政策衔接情况

一是制定计划，稳步推进实施。根据2019年农村低保兜底扶贫目标任务，结合工作实际制定了《晋中市2019年农村低保扶贫行动计划》，进一步做好农村低保制度和扶贫开发政策有效衔接，打通农村低保对象和建档立卡对象双向进入通道，实行动态管理、应扶尽扶、应保尽保。对符合条件的完全丧失或部分丧失劳动能力且无法依靠产业和就业脱贫的贫困人口，纳入农村低保或特困人员救助供养范围；将符合扶贫条件的低保对象和特困供养对象纳入建档立卡范围。

二是优化计算办法，精准认定对象。对患重特大疾病、残疾等低收入申请家庭，视其生产经营和家庭收入情况科学设置折减系数；充分考虑支出型贫困家庭的实际困难，对生活困难丧失劳动能力的成年重度残疾人可以单独纳入申请低保的范围；对身患大病的支出型家庭，提出申请前规定时间内的家庭刚性支出费用超过家庭总收入或家庭总收入扣除家庭刚性支出费用后，低于当地最低生活保障标准的，可纳入最低生活保障。通过对以上特殊困难群众的政策支持和保障，确保建档立卡贫困人口中符合条件的困难群众全部纳入保障范围。

三是实施延退机制，稳定脱贫成效。着力强化对因病、因残、因学致贫等特殊人群的兜底保障，全面落实延保渐退机制，将符合条件的建档立卡贫困人口纳入保障范围。提高政治站位，在政策框架内遵循“应保尽保、边缘从宽、留有缓冲、尊重事实”的原则，通过提高低保标准和加大对边缘型特殊困难群众的政策支持和保障，推动低保覆盖面稳中有升，实现低保覆盖范围由保障收入型困难群众扩大到收入型困难群众和支出型困难群众的全覆盖。

四是强化兜底保障，全面排查建档立卡重点人群。从2019年1月份开始通过低保信息系统和建档立卡贫困人口信息系统对比，将未纳入农村低保及特困供养救助的重点对象进行筛查，将筛查结果进行逐人逐户排查，将符合条件的建档立卡贫困人口全部纳入保障范围，将不符合条件人员原因做细致的标注，做到精准认定、精准实施、精准扶助，兜底保障一人不少，一户不落。

3.农村低保对象认定情况

农村低保按照户报村评乡审县定、两榜公示、凡进必核的原则实施。晋中市结合全国民政系统开展的为期三年的农村低保专项治理工作，围绕“突出治理重点，完善工作机制，加强实地核查，提升整改成效”的工作方针，印发了《晋中市最低生活保障经办人员和村（居）民委员会成员近亲属享受最低生活保障备案管理办法》，建立台账，重点检查复核，杜绝人情保关系保发生；制定了《晋中市最低生活保障申请家庭经济核算指导意见》，规范收入核算的计算办法，扣减必要的生活成本，即体现了政策的人性化，同时又体现政策的统一性、公平性；出台了《农村低保工作标准化服务指引》，通过强化审核审批责任事项，科学再造审核审批流程，完善审核审批长效机制，将农村低保审核审批程序整理成条目流程，减少了办事环节，提高了办理效率，做到了动态管理，应保尽保；通过新闻媒体及报刊专栏对政策进行解读，广泛宣传，提高了工作透明度，提高了群众知效率、满意度。

4.落实提标及补差水平情况

（1）提高农村低保标准，守住困难群众基本生活底线。为切实做好困难群众基本生活保障工作，推进脱贫攻坚任务的有效落实，综合考虑各县（区、市）经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、维持困难群众基本生活、当地物价水平、财政保障能力等因素，经相关部门测算，晋中市于2019年3月26日下发了《关于调整城乡居民最低生活保障标准的通知》，从2019年1月1日起调整全市最低生活保障标准，调整后，晋中市农村低保平均保障标准达到4495元/人/年，比 2018年提高 60元/人/月，左权、和顺、榆社等三个贫困县低保标准达到4380元/人/年，全市所有涉农县农村低保标准高于国家扶贫标准。

（2）提高特困人员救助供养基本生活和照料护理标准。根据《山西省人民政府关于进一步健全完善特困人员救助供养制度的实施意见》精神，特困人员救助供养基本生活标准应当按照不低于当地低保标准的1.3倍，并综合考虑当地经济社会发展水平和物价变化情况适时调整的相关要求。2019年3月26日，晋中市印发了《关于调整晋中市特困人员救助供养基本生活和照料护理标准的通知》，从2019年1月1日起调整全市城乡特困人员救助供养基本生活和照料护理标准，调整后，晋中市农村特困人员救助供养平均基本生活标准达到5865元/人/年。特困人员救助分散供养对象照料护理标准分别调整为100 元/人/月、200 元/人/月、300元/人/月。集中供养对象全自理标准、半自理标准和全护理标准执行2017年政策，分别为152元/人/月、380 元/人/月、760 元/人/月。

（3）以户施保，补差享受。晋中市农村低保坚持以户施保，特殊群体单独申请，确定补助标准差额享受，充分体现社会的公平性及低保的兜底作用。

5.困难群众基本生活救助补助资金安排使用情况

（1）2018年困难群众基本生活救助补助资金安排使用情况。中央补助25182万元、省级5778万元，市级补助2097万元，县级补助2460.91万元。累计支出城市低保金4479.68万元；农村低保金15902.3万元；城市特困人员救助供养金134.5万元；农村特困人员救助供养金9969.8万元；临时救助金4001.3万元。

（2）2019年困难群众基本生活救助补助资金安排使用情况。中央补助17884万元、省级补助6003万元，市级补助2267万元，县级补助1057.72万元。截止年底累计支出城市低保金1544.2万元；农村低保金5776万元；城市特困人员救助供养金54.9万元；农村特困人员救助供养金3331.6万元；临时救助金829.3万元。

（四）健康扶贫“双签约”制度等落实情况

2018年，深入贯彻落实国家和省、市关于健康扶贫的各项决策部署，明确工作重点，坚持问题导向，坚决控制因病致贫因病返贫，确保健康扶贫工作稳步推进。

家庭医生签约服务方面：晋中市采取了县乡村“1+1+1+X”的团队签约服务模式，签约服务工作重点向提质增效转变，家庭医生团队为群众提供了个性化、精准化健康服务，感受度不断提升。截至2018年底，全市4162名家庭医生组成的1793个家庭医生服务团队为208.05万城乡居民提供了签约服务，覆盖率达到了62.13%。其中：全市建档立卡贫困人口249497人，签约服务238845人，签约服务覆盖率为95.73%；计生特殊家庭签约1640人，签约服务覆盖率为93.23%；为111.07万高血压、糖尿病等重点人群签约提供了规范化的健康管理和基本医疗卫生服务，覆盖率78.29%。

健康扶贫“双签约”方面，制定《健康扶贫“双签约”活动方案》、《加强健康扶贫“双签约”服务促进提质增效的通知》、《晋中市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》、《关于做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作的通知》、《在县乡医疗卫生机构一体化改革中进一步加强基本公共卫生服务工作的通知》等一系列文件，针对因病致贫、因病返贫人员开展健康扶贫“双签约”活动，做实医疗卫生服务，即：家庭医生和乡村干部要与贫困人口同时签约，通过一支队伍管就医、一支队伍管报销，确保农村贫困群众“就医有保障，报销有人管”。全市因病致贫、因病返贫人员14839户，27061人。全市因病致贫因病返贫人员“双签约”达到了应签尽签，因病致贫返贫现象得到了有效控制；县域内定点医疗机构全部实行了“先诊疗后付费”；大病救治率99.9%；全市乡村干部帮助落实就医报销20791人次，医保补偿2819.51万元。家庭医生开展免费体检32424人次，开展健康咨询48277人次，制定健康评估方案21897份，上门随访31972人次。

通过加强管理，规范服务，贫困人口签约服务工作得到了显著提升，健康扶贫双签约进展顺利，任务较好完成。对建档立卡贫困人口加大了健康管理、健康教育、随访指导和医疗保障力度，贫困人口对签约服务的获得感和满意度得到了进一步提升。

二、存在问题

第一，增加基金透支风险。医保帮扶政策的实施，极大缓解了贫困人口的就医经济负担。但贫困人口住院率和报销比例远高于普通居民平均水平，给医保基金带来很大压力。

第二，容易引发新的矛盾。建档立卡贫困人口医保待遇远远超过普通城乡居民，部分甚至超过离休干部的医保待遇，容易产生新的矛盾或者群众上访现象。

第三，目前农村低保与扶贫开发工作衔接方面主要存在脱贫帮扶措施类别需进一步规范的问题。如有的建档立卡贫困对象脱贫措施为“社会兜底保障”，而经我们进行入户测算或经家庭经济状况比对不符合低保或特困供养条件，无法纳入保障范围。例如有的老年人无法通过发展生产、易地搬迁、生态补偿、发展教育脱贫，但是在核算家庭收入时又超出农村低保标准（核算赡养费超标、家庭财产超标等），不符合社会保障兜底条件，造成脱贫帮扶措施不够精准。

第四，省级补助的参保缴费和补充医保农村建档立卡人数与各市数据不一致，加大了各县的缺口补助负担。2017年晋中市以建档立卡贫困人口256771人落实建档立卡补充保险，而省级按198494人予以补助，缺口291.39万元需各县自行负担。2018年晋中市以建档立卡贫困人口254020人落实建档立卡补充保险，而省级按245096人予以补助，缺口89.24万元需各县自行负担。2018年晋中市以建档立卡贫困人口254020人落实建档立卡参保补助，而省级按245096人予以补助，缺口160.63万元需各县自行负担。

第五，全市统一的农村贫困人口医疗帮扶服务“一站式”结算平台建设需进一步完善。目前医疗救助仅实现在县域内 “一站式”结算，大部分为手工“一站式”结算。

第六，健康扶贫“双签约”服务中，有的乡村干部责任落实不好。主要原因是乡镇、村干部对“健康扶贫双签约”认识不到位，“双签约”的含义不了解，不明白自己的签约责任，更谈不上履责，认为都是卫健部门的事，没他们的责任，合力推动力度不足，单单靠卫健部门势单力薄，一定程度上影响了贫困群众获得感和满意度。

第七，家庭医生服务的质量和水平与百姓的需求还有差距，存在服务不规范、不到位现象，家庭医生健康服务工作质量还有待提高。一是家庭医生签约队伍由县、乡、村三级医疗机构人员组成，由于医疗机构人员本身就缺乏，因此签约服务工作主要靠村医完成。二是村医医疗技术水平相对较低，还要承担本村全体人员的医疗和公共卫生服务任务，服务的质量与老百姓的期望就相差甚远。

三、建议

一是对城乡居民基本医保来说，重在体现普惠性、公平性、保基本的原则，建档立卡贫困户不能长期挤占普通参保群众的医保基金，建议建立帮扶政策基金筹集制度或由财政兜底，防止医保基金崩盘。或者考虑取消医保兜底政策，改为适当降低起付线和提高补偿标准的直观方式。

二是与卫健等相关部门联合进一步加强对医疗机构的监管。杜绝挂床住院、严控无指征住院、小病大治等过度医疗行为。

三是建议省级按扶贫部门统计的年度各市农村建档立卡人数以及规定的补助办法和标准，对各市农村建档立卡贫困人口参保补助和补充保险据实予以补助，减轻各县财政负担。

四是加快推进全市统一的农村贫困人口医疗帮扶服务平台建设，实现了农村建档立卡贫困人员在省、市、县各定点医疗机构住院“一站式、一单式”即时结算。

五是进一步规范和完善贫困人口家庭医生签约服务。一是切实落实乡村干部政策保障签约服务制度。提高与贫困群众双签约的包村干部、驻村帮扶干部、第一书记、村“两委”干部的思想认识、履约意识和政策水平，为贫困群众解决就医报销、健康扶贫政策宣讲和医保报销、民政救助的代报代办等服务，让贫困群众真切感受到党和政府关注民生、重视民生、保障民生的为民情怀，让双签约服务真正落实到位。二是做实做细贫困人口家庭医生签约服务。加大培训力度，提升基层服务能力，规范签约服务流程和质量。组织家庭医生签约团队严格按照医疗卫生服务技术规范和基本公共卫生服务规范，认真践诺履约，为贫困群众提供规范的基本医疗保障和基本公共卫生服务。下一步，将家庭医生签约服务工作在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高贫困群众对签约服务的获得感和满意度。三是继续在健康扶贫的政策落实上做文章，凡是有政策的必须落实，协调有关部门全面推进政策落实。通过开展联合督导、定期考核、召开工作现场会、县级交叉检查等形式，督促基层将惠民的好政策不折不扣地落到实处。四是在大病救治上加大力度，积极采取措施控制个人自付比例。一方面组织各县将患大病的贫困人口登记造册，分门别类采取措施集中进行救治，另一方面要求定点医院严格执行医疗保障相关政策，控制好目录外药品使用，减轻贫困患者负担。