宫腔镜下黏膜下肌瘤术后宫腔粘连相关因素分析

薛彩星 李玉萍 靳利利

黏膜下肌瘤为女性生殖系统危害严重的病种之一[1,2]。对目前临床对于该病的治疗采取腹腔镜手术治疗，术后患者的预后较好，不良反应较少，但术后患者极易发生宫颈粘连[3,4]，引起了普遍的关注。该病的病因学方面尚未完全阐述清楚。在宏观层面上，术后宫腔黏连与手术创伤与愈合相关，但宫腔黏连的发生与发展存在微观和宏观因素的相互作用。有研究显示，炎性因子和粘连相关蛋白高表达在术后宫腔粘连中的作用不可忽视[5]。手术应激所引发的炎性因子高表达也是粘连相关蛋白表达的危险因素[6]。但既往研究较多且相对独立，无法通过统计学方法对大量的炎性因子和蛋白进行统一分析。因此本研究选取了既往研究较多的炎性因子和粘连相关蛋白，通过多元logistic回归分析对现就黏膜下肌瘤术后宫腔粘连的蛋白水平病因进行探讨，为术后宫腔黏连的预防控制提供医学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2019年5月我院妇产科诊治的女性宫腔镜下黏膜下肌瘤术后宫腔粘连的患者160例作为病例组，按疾病、术式、年龄、体重作为匹配因素选取同时期未发生术后宫腔粘连的患者160例作为对照组。2组患者入院时年龄、BMI、户籍类型、婚姻状况、民族、剖宫产史、生殖道感染史、高血压和糖尿病情况相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 n=160

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经临床医生明确诊断为宫腔镜下黏膜下肌瘤及术后宫腔粘连，疾病诊断参考进标准执行；②患者未进行过相关的其他手术治疗；③患者无家族性遗传疾病史；④患者无免疫缺陷性疾病出现；⑤就诊的时间与研究时间相符；⑥研究对象的临床资料比较完整，相关检查结果记录可寻。

1.2.2 排除标准：①患者诊断不明确，同时患多种疾病；②临床资料不完整；③患者配合度较差，不愿进入本次研究。所有患者签署知情同意书，试验过程通过了本院的伦理审查。

1.3 方法

1.3.1 标本采集：患者均于术后即刻取静脉血5 ml，4℃，10 000 r/min离心10 min，取上清进行酶联免疫吸附试验(ELISA)，ELISA法由ELISA试剂盒(Sigma，美国)实现，操作严格按说明书进行。本次检测的血清炎性因子包括：白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)；检测的粘连相关因子包括：转化生长因子-β1(TGF-β1)、血小板源性生长因子-BB(PDGF-BB)、基质金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)。

1.3.2 Logistic回归分析： 将2组患者术后即刻血清炎症因子和黏连相关蛋白进行单因素分析，选取有差异的变量进行后续多元logistic回归分析。将患者术后宫腔是否粘连作为因变量(定义“0”=未粘连，“1”=粘连)，血清炎性因子和粘连相关因子表达量作为协变量，分别进行多元logistic回归分析，计算回归系数等指标，检验水准设为a=0.05。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件，单项目指标Logistic回归分析，计算回归系数以及95%CI，变量的进入标准为0.05，删除标准为0.10；多因素的综合Logistic回归分析，指标计算同单项目分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后即刻血清炎性因子和粘连相关因子logistic回归分析 患者黏膜下肌瘤术后宫腔粘连发生可能与血清TNF-α、CRP、PCT、TGF-β1、PDGF-BB和TIMP-1的表达量有关，差异有统计学意义(P<0.05)，和血清IL-6、IL-8的表达量无关(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后即刻血清炎症因子和粘连相关因子logistic回归分析 n=160

2.2 黏膜下肌瘤术后宫腔粘连相关炎性因子和蛋白危险因素的多因素综合logistic回归分析 本次多元logistic回归分析，共纳入五项指标，分别为：血清TNF-α(OR=1.40，95%CI=1.21～1.59)、TGF-β1(OR=1.77，95%CI=1.47～1.98)、PDGF-BB(OR=1.27，95%CI=1.05～1.58)和TIMP-1(OR=1.15，95%CI=1.08～1.36)的表达量。见表3。

2.3 受试者工作特征曲线 受试者工作曲线ROC曲线下面积0.79，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

宫腔粘连为多因素多阶段进展的疾病[9]。宫腔镜下黏膜下肌瘤术后宫腔粘连的发生率高达10%以上[10]，对患者术后恢复、性生活质量和生活质量造成严重的影响。本研究通过对血清炎性因子和粘连相关蛋白的logistic回归分析以期发现宫腔镜下黏膜下肌瘤术后宫腔粘连发生的分子危险因素。

表3 黏膜下肌瘤术后宫腔粘连危险因素的多因素综合logistic回归分析 n=160

图1 受试者工作曲线

本研究结果发现，血清炎性因子只有TNF-α是宫腔镜下黏膜下肌瘤术后宫腔粘连发生的危险因素。而IL-6、IL-8、CRP和PCT则不属于危险因素。宫腔镜黏膜下肌瘤术虽为微创手术，但其仍对机体组织产生损伤。而手术应激损伤是TNF-α、CRP、IL-6等炎性因子高表达的主要原因之一[11]。TNF-α与组织相关生长因子的分泌存在相关，能够促进组织纤维化[12]。既往研究显示，TNF-α在宫腔黏连组织中的表达与血管内皮生长因子(VEGF)的表达量呈正相关，而VEGF能够介导多种细胞因子表达，使得受损的子宫内膜逐渐被结缔组织取代，从而造成宫腔黏连[13]。而IL-6、IL-8则与神经生长因子相关[14]，CRP和PCT属于促炎因子，能够促进TNF-α、IL-6等炎性因子分泌无法直接诱导生长因子[15]。这可能是导致在单因素logistic回归中CRP和PCT有意义，而在多元logistic回归分析中无意义的原因。

既往研究表明，宫腔黏连与生长因子高表达有关[16]。TGF已被证实在宫腔黏连患者子宫内膜组织中表达升高，且与粘连程度呈正相关关系，同时能够促进胶原蛋白、纤维粘连蛋白、蛋白多糖等粘连相关蛋白的合成与分泌[17]。PDGF-BB来源于血小板，能够引起成纤维细胞、平滑肌细胞的增生，促进胶质细胞增生，具有多种生物学效应。其可与所有的受体分子 (α-受体，β-受体) 相结合，与跨膜酪氨酸激酶受体结合后可诱导许多其他细胞内蛋白的酪氨酸磷酸化，介导成纤维细胞趋化、增殖和诱导细胞外基质和基质金属蛋白酶，参与创伤修复、肌腱重塑、溃疡愈合等。在有关宫腔黏连的研究中发现，PDGF在宫腔粘连分离术术后宫腔创面渗出液中的浓度明显升高，且与TNF-α的表达量呈明显正相关，提示PDGF-BB与宫腔粘连相关[18]。而TIMP-1广泛存在于组织及体液中，其异常表达能够导致细胞外基质(ECM)合成和降解失衡，在细胞外堆积，从而引发多种纤维化疾病。其异常升高能够使得胶原蛋白降解，连接结构纤维性间质被取代，促进组织增生、纤维化。而TIMP-1的异常表达与TNF-α也存在相关。在脑梗死患者中发现，TNF-α水平与TIMP-1呈正相关关系[19]；在溃疡性结肠炎中，TNF-α可能是诱导TIMP-1启动溃疡面修复的关键细胞因子[20]。有研究显示，TIMP-1在宫腔黏连组织中升高明显，通过抑制金属蛋白酶(MMPs)使得ECM减少，从而导致粘连[21]。

综上所述，宫腔镜下黏膜下肌瘤术后宫腔粘连与TNF-α、TGF-β1，PDGF-BB、TIMP-1表达相关，术前术后应着重检查上述指标，以增强疾病预判能力。