某院特殊使用级抗菌药物多学科会诊分析

吕天益，刘 艳，王 康

(兴义市人民医院，兴义 562400)

《抗菌药物临床应用管理办法》规定：“特殊使用级抗菌药物”是指具有明显或者严重不良反应、不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。临床应用的特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医生开具处方[1]。根据本办法和贵州省相关规定，某院制定了特殊使用级抗菌药物多学科联合会诊制度：由拟使用特殊使用级抗菌药物的临床科室高级职称医生申请，再邀请具有高级职称的临床药师和感染性疾病科医生会诊同意后使用。临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之后，医院特殊使用级抗菌药物的治疗效果及安全性得到显著提升，取得了一定成效。现将相关临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊的前后情况进行统计分析，以期为加强医院特殊使用级抗菌药物临床应用管理、建立抗菌药物科学化管理长效机制、促进临床合理应用等提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集某院2017年1月～2018年12月应用特殊使用级抗菌药物住院病历共3180份，其中临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊1590份，未参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊1590份。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，对临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊前后特殊使用级抗菌药物的销售金额、药占比及使用率、患者感染控制率、疾病转归、ICU天数、平均住院时间、住院费用及药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)等指标进行统计分析。

1.3 统计学处理

采用Excel录入数据，使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计、分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊前后两组患者的性别、年龄等基本资料比较，无统计学差异，具有可比性。基本情况见表1。

表1 临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊前后两组患者的基本情况 n=1590

2.2 特殊使用级抗菌药物使用情况

临床药师参与多学科会诊之后，特殊使用级抗菌药物的销售金额、药占比、使用率及患者住院费用等均显著降低，与临床药师会诊之前比较，具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 临床药师参与多学科会诊前后特殊使用级抗菌药物使用情况 n=1590

应用特殊使用级抗菌药物的患者，大多为危重患者，常合并其他疾病，治疗费用相对较高。临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之后，积极地促进了抗菌药物的合理用药，为患者节省了住院费用，有效地避免了医疗资源的过度使用，具有显著的经济学意义。

2.3 病原学送检情况

抗菌药物的应用与细菌耐药性的产生存在直接的因果关系，严格、有效的管理可减少细菌耐药的发生[2-4]。临床药师参与会诊之后，本院医生对特殊使用级抗菌药物的选用更加慎重，并且对使用此类药物治疗前患者病原微生物的送检意识明显提高，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率达91.26%，显著高于临床药师参与会诊之前的80.71%(P<0.05)。

2.4 特殊使用级抗菌药物疗效及安全性比较

在抗感染治疗时，医生往往只注重药物的治疗效果，较少考虑药物的相互作用、ADR、药效学(PD)和药动学(PK)。临床药师在参与特殊使用级抗菌药物会诊时，会充分考虑药物的相互作用和ADR，结合抗菌药物PK/PD特点，合理用药，使抗菌药物在感染部位较快达到有效浓度，患者感染病情得到有效控制[5]。临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之后，患者感染控制率得到明显提升，ICU天数、平均住院时间及ADR均显著降低；与临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊前后指标比较

特殊使用级抗菌药物致ADR常见原因有：不按说明书标示要求使用溶剂或溶剂用量不足、用药疗程过长及静脉滴注速度过快等。临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之后，特殊使用级抗菌药物的使用趋于规范化，药物疗效及安全性得以提升，医疗质量和安全亦得以提高。

2.5 特殊使用级抗菌药物联合用药情况及疾病转归

临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之后，患者治愈率显著升高，治疗无效或放弃治疗患者明显减少；与临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊之前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 特殊使用级抗菌药物用药情况及疾病转归 n(%)

使用特殊使用级抗菌药物的患者，一般病情较重、病原菌种类复杂，而且致病菌中大部分细菌呈多重耐药。对于多重耐药的感染患者，我院临床药师主动与医生共同讨论和分析患者病情及诊疗方案，主导参与拟定抗菌药物个体化用药方案，为重症感染患者提供有效的用药建议，得到临床医生的采纳，明显改善了临床治疗效果。

联合用药是否具有明确指征是对抗菌药物实施分级管理制度的重要考评标准之一。联合用药的目的是提高疗效、减少ADR、延缓或防止耐药性的产生[6]。我院建立了以感染性疾病专业医生和临床药师为核心的技术支撑体系，充分应用抗菌药物决策支持系统，合理慎重、从严控制特殊使用级抗菌药物的选用，严格把控联合用药指征，多学科联合会诊制定个体化抗感染治疗方案，对提高疑难复杂感染病例的诊疗水平发挥了重要作用。

3 临床药师会诊典型病例分析

3.1 病例1：以PK/PD相关参数为依据优化给药方案

患者，男，61岁，慢性阻塞性肺疾病急性加重，外院反复抗感染治疗病情无明显好转，入院时患者体温在38.7 ℃上下波动，并伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状。入院后，考虑患者可能为多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染，予亚胺培南1 g，间隔12 h静脉滴注，进行抗感染治疗。3天后患者体温仍然在38.2 ℃上下波动，咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状缓解不明显，复查血常规、C反应蛋白及降钙素原均有所下降。

临床药师会诊分析及意见：患者予亚胺培南治疗后，体温及感染指标有所下降，考虑治疗有一定成效。鉴于亚胺培南为时间依赖型抗菌药物，达到理想杀菌效果所需的T>MIC最少为40%，达到80%临床疗效所需的T>MIC最少为75%[7]。临床药师建议予亚胺培南0.5 g，间隔6 h静脉滴注治疗，每次静脉滴注时间2 h。3天后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状明显缓解；继续用药1周，血常规、C反应蛋白及降钙素原均恢复正常，患者无明显胸闷、气促及咳嗽、咳痰等症状，停止使用抗菌药物。

本病例中，临床药师根据抗菌药物的PK/PD特点，优化抗菌药物治疗方案，从而提高了药物的抗菌效果。

3.2 病例2：根据ADR及药物制剂特点调整治疗方案

患者，男，56岁，2周前无明显诱因下出现咳嗽、咯血等症状，就诊于当地医院，考虑细菌性肺部感染，予β-内酰胺类联合喹诺酮类抗菌药物治疗无明显好转，继而出现喘鸣、气促等症状，活动后加重，休息缓解。转入我院后诊断为“曲霉菌性肺炎”，予伏立康唑260 mg，间隔12 h静脉滴注(首日剂量390 mg，间隔12 h静脉滴注)治疗。治疗7天后，患者病情明显好转，复查肾功能示血尿素氮(BUN) 9.5 mmol/L，肌酐(Cr) 185 μmol/L。

临床药师会诊分析及意见：伏立康唑主要通过肝脏代谢，但注射用伏立康唑制剂中添加的辅料羟丙基-β-环糊精会对肾功能造成损害。患者肾功能受损，应考虑注射用伏立康唑所致的不良反应。伏立康唑口服吸收迅速而完全，给药后1～2 h达血药峰浓度，口服后绝对生物利用度约为96%。临床药师建议停用伏立康唑静脉给药，改用伏立康唑200 mg，间隔12 h口服，继续抗曲霉菌治疗。继续治疗10天后，复查肾功能正常，患者无明显咳嗽、气促、咯血等症状，予以出院。出院后继续口服伏立康唑治疗6周复诊，肾功能正常，达临床治愈，停用伏立康唑。

本病例中，治疗药物因助溶剂羟丙基-β-环糊精的蓄积，对患者造成了肾功能损害；临床药师充分应用药学专业知识，根据药物制剂特点，静脉滴注和口服给药序贯治疗，取得了较好的疗效。

4 结论

(1)临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科会诊，根据病原菌、感染部位、感染严重程度、患者的既往抗菌药物用药史和生理、病理情况及特殊使用级抗菌药物的PK/PD特点[8-9]，结合本院细菌耐药监测情况，予以优化给药方案，包括按照循证依据的原则，利用PK/PD原理制定的非传统给药方案等。这明显提高了医生合理使用特殊使用级抗菌药物的意识，促进医生合理选择药物，严格把握用药指征，在提高用药安全的基础上，减少了医药资源的浪费，减轻了患者负担。

(2)建立以感染性疾病专业医生和临床药师为核心的抗菌药物会诊技术支撑体系，使临床药师与临床医生形成较为成熟的多学科互补的技术支撑，以弥补学科不足，有效提高对疑难危重感染的诊疗水平，实现抗菌药物科学化、规范化、精细化、常态化管理[10-11]。目前，抗菌药物管理已进入科学化管理时代，优化资源，多学科合作势在必行。要实现抗菌药物的科学化管理，院领导的重视是前提，技术支撑体系的搭建及密切配合是关键，技术支撑队伍的专业水平是核心,而临床药师的参与更是必不可少的重要因素。

(3)临床药师参与特殊使用级抗菌药物多学科联合会诊，既是机遇，也是挑战。面对复杂的、难治性的感染患者，多学科临床药师科室内讨论，充分将药学思维与临床思维结合，为患者制定个体化的治疗方案[12]，对重症感染患者使用抗菌药物治疗提供了有效的用药指导和建议，既是转变药学服务模式、实现临床药学服务持续改进的体现，亦是促进医院药学学科建设的重要举措。

(4)通过建立特殊使用级抗菌药物多学科联合会诊的长效机制，可以提高团队协作能力，规范特殊使用级抗菌药物临床应用，提高合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保障患者用药安全。