连续竖脊肌平面阻滞与椎旁阻滞用于胸腔镜镇痛的比较

杨勤勤 万政佐 刘胜强 徐珂 李兴旺 周蓉

胸外科手术创伤大，易损伤肋间神经而造成剧烈疼痛，且过分牵拉肋骨或胸骨造成骨质破坏、肋间肌肉损伤、胸壁肌肉缝合错位、放置胸管等也可引起患者术后疼痛［1］。因此做好胸科手术的围术期镇痛管理对患者疼痛缓解至关重要。竖脊肌平面（ESP）阻滞是一种筋膜间隙阻滞技术，对胸部神经病理性疼痛、肋骨骨折和乳房手术等引起的急慢性疼痛均有良好的镇痛效果［2-4］。本文探讨ESP 阻滞在胸腔镜下肺叶切除术中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年2 月至12 月杭州市中医院行胸腔镜下肺叶切除手术患者64 例，年龄25～78 岁，ASA 分级I～III 级。排除局麻药过敏史、出凝血功能异常、穿刺部位存在破损及感染、神经肌肉系统疾病患者。按照随机数字表法分为连续竖脊肌平面阻滞组（E 组）与连续椎旁阻滞组（P 组）。两组患者性别比、年龄、体重及手术时间等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经本院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者入手术室后常规予以无创血压、SpO2和ECG 监测，建立静脉通道。E 组患者在侧卧位下使用索诺声超声仪（便携式二维超声仪S-Nerve，美国Sonosite 公司）引导下行ESP 阻滞，具体操作如下：将超声与脊柱垂直放置，从C7 棘突水平开始向下移至T4 棘突水平，然后将超声探头向外移至棘突旁2cm左右，将探头改为旁正中矢状位，超声成像下依次可见皮肤、皮下组织、斜方肌、菱形肌、竖脊肌、T5 横突，采用平面内技术，在超声引导下进针至竖脊肌深面和横突间，使用水分离技术确定针尖位置，单次给予0.375%罗哌卡因注射液20ml，观察药物扩散满意，留置导管3cm 并固定。P 组则行连续椎旁阻滞，同样首次予以0.375%的罗哌卡因20ml。区域阻滞操作完成后，两组常规行静脉全麻诱导，舒芬太尼0.5～0.6μg/kg、丙泊酚 2～3mg/kg、顺式阿曲库胺0.2～0.3mg/kg。术中麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼，BIS 值维持在40～60。手术结束前30min 给予托烷司琼10mg 预防术后恶心，予以凯纷100mg 镇痛。术后分别连接镇痛泵，两组电子镇痛泵配制：0.25%罗哌卡因共30ml 行术后患者自控镇痛，关胸前予以0.25%罗哌卡因5ml 负荷量，镇痛泵背景输注量6ml/h，单次按压剂量（Bolus）6ml，锁定时间15min。术毕送PACU 监护。

1.3 观察指标 记录患者各时点血流动力学指标：区域阻滞前（T0），切皮时（T1），切皮后5min（T2），切皮后30min（T3），术毕（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。记录患者术毕（T5）、术后2h（T6）、术后6h（T7）、术后12h（T8）、术后24h（T9）、术后48h（T10）静息时和咳嗽时两组视觉模拟量表（VAS）评分，记录两组患者术后发生因镇痛不足按压bolus的次数，当按压bolus 后疼痛仍不能缓解时（VAS＞5分），予以羟考酮1mg 补救镇痛，必要时重复给药至患者VAS 评分＜4 分，记录使用羟考酮补救镇痛的患者例数。记录评价两组镇痛操作时间和患者满意度（满意度评分：不满意为1 分，一般为2 分，满意为3 分，非常满意为4 分；≥3 分为满意）。记录两组术后恢复指标，包括首次进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、术后胸腔引流管放置时间和术后住院天数。观察并记录每组术后不良反应的发生情况，包括呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用两个独立样本t 检验；计数资料比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点MAP、HR 比较 两组患者各时点MAP、HR 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者VAS 镇痛评分比较 P 组患者各时点静息和咳嗽时VAS 评分与E 组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者各时点MAP、HR比较（±s）

表1 两组患者各时点MAP、HR比较（±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） P组 106.93±10.31 82.13±10.20 81.60±15.95 82.87±7.67 97.87±14.60 E组 99.44±14.63 76.50±8.96 73.50±10.61 75.89±13.48 90.67±9.05 HR（次/min） P组 80.17±8.68 71.33±7.84 67.67±9.81 74.67±10.42 80.17±17.64 E组 76.80±9.91 68.60±8.23 66.60±7.96 66.20±5.17 84.40±7.73

表2 两组各时点VAS评分比较［分，（±s）］

表2 两组各时点VAS评分比较［分，（±s）］

状态 组别 T5 T6 T7 T8 T9 T10静息时 P组（n=32） 1.20±0.92 1.80±1.14 2.20±0.92 2.30±0.82 2.90±0.57 2.20±0.92 E组（n=32） 1.00±0.67 1.10±0.74 1.90±0.88 2.10±0.32 2.40±0.52 1.90±0.57咳嗽时 P组（n=32） 1.70±1.06 2.10±1.20 2.60±1.17 3.70±1.16 4.00±0.94 3.20±1.03 E组（n=32） 1.40±0.70 2.10±0.57 2.90±0.74 3.00±0.47 3.30±0.82 3.10±0.74

2.3 两组患者术后因镇痛不足使用补救镇痛药例数、术后镇痛泵（PCA）按压次数和患者满意度相比差异无统计学意义（P＞0.05），两组神经阻滞操作时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 补救镇痛药例数、PCA按压次数、满意度和操作时间比较（±s）

表3 补救镇痛药例数、PCA按压次数、满意度和操作时间比较（±s）

组别 补救镇痛［n(%)］ PCA按压次数(次) 患者满意度［n(%)］ 操作时间(min)P组(n=32) 6(18.75) 7.15±3.87 24(75.0) 12.10±2.92 E组(n=32) 5(15.63) 6.69±2.72 26(81.25) 9.00±2.58 χ2/t值 0.110 0.352 0.366 2.514 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组术后恢复指标比较 两组患者首次进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、术后胸腔引流管放置时间和术后住院天数，两组相比差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表4 两组术后恢复指标比较（±s）

表4 两组术后恢复指标比较（±s）

组别 进食时间(h) 引流管放置时间(d) 排气时间(h) 术后住院天数(d) 下床活动时间(h)P组 6.65±0.92 5.00±1.04 25.69±2.00 6.63±1.54 21.88±3.81 E组 6.73±1.16 5.27±1.28 25.19±3.06 6.75±1.70 21.13±3.98

2.5 不良反应发生情况 两组均有恶心呕吐情况发生（E 组2 例，P 组3 例），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。P组术后瘙痒和低血压各有1例。两组均未见呼吸抑制、尿潴留等不良反应。

3 讨论

胸科手术围术期镇痛方式有多种，但均有其局限性。胸部区域阻滞在过去主要以硬膜外麻醉为金标准，随着外科腔镜微创技术发展，以及术后抗凝和加速康复术后早期活动的要求，其临床使用逐渐减少［5］。而单纯静脉自控镇痛（PCIA）用于胸科手术作为术后镇痛，镇痛效果相对差，并且患者单独静脉使用阿片类药物容易出现恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。并且有研究证实在肋骨肿瘤切除和开胸肺叶切除术的患者中，与患者自控静脉镇痛相比，使用ESP 阻滞能提供更好的术中及术后镇痛［6］。胸椎旁阻滞近年来是胸部手术的主要镇痛方式，PVB 是将局麻药注射到椎体两侧和脊神经根出椎间孔的位置，通过阻滞椎旁脊神经从而达到可与硬膜外镇痛相当的效果［7］，并且很少引起低血压、尿潴留以及恶心呕吐等不良反应。有研究表明，超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉，可有效减轻机体的应激反应，减少患者术后疼痛，有利于患者术后康复［8］。因此本研究选取近年来术后镇痛使用较多的椎旁阻滞作为对照组的镇痛方法。

Forero M 等［2］2016 年 第 一 次 将ESP 阻 滞 用 于治疗胸部病理性神经痛的患者，将25ml 局部麻醉药在T5横突水平注入竖脊肌的肌筋膜间隙，发现患者前后胸的皮肤感觉阻滞可从T1～T11，且经尸体解剖证实，药液是通过扩散至肋横突孔和肋间区域从而完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支，而胸腔镜手术的切口部位正属于这两者支配的范围［9］。本资料结果显示，在手术切皮开始至结束前各时点，P 组与E 组两组患者平均动脉压和心率变化差异无统计学意义，表明两组患者区域阻滞在术中镇痛效果好，术中循环变化小。与阻滞前基础血压相比，P 组与E 组患者在全身麻醉后血压心率均出现明显下降，考虑与静脉维持药物的血管扩张和心肌抑制有关，此后的研究在循环稳定方面会予以关注。本资料结果显示，E 组和P 组在术后各时点患者静息和运动疼痛评分差异无统计学意义，且两组术后各时点静息和咳嗽时的疼痛评分均＜4 分，表明两种区域阻滞方法通过留置导管在术后48 h 均可使患者得到完善的镇痛。与李佳文等［10］研究相似。本资料中，两组因镇痛不足补救镇痛药使用例数、术后镇痛泵按压次数均较少，且患者满意度均＞80%，在术后恢复指标上，包括患者首次进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、术后胸腔引流管放置时间和术后住院天数，两组比较差异均无统计学意义。表明ESP 阻滞镇痛效果可能与椎旁阻滞相当。

本资料显示，ESP 阻滞操作时间短于连续椎旁阻滞，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明ESP 阻滞操作更简易快速，考虑是由于其阻滞位置比椎旁阻滞表浅，超声下竖脊肌和横突的影像学特征易辨别，且横突还可作为解剖屏障避免针尖损伤周围组织，注药后观察药物扩散更直观。另外，竖脊肌平面阻滞镇痛安全性较椎旁阻滞高，椎旁阻滞因靠近椎管和胸膜，且穿刺解剖标志肋横突上韧带在超声下不易准确识别，有蛛网膜下注射和损伤胸膜的风险。而ESP 阻滞不靠近重要脏器和血管，发生气胸、血肿、神经损伤等并发症的风险较小。另外，ESP 阻滞比椎旁阻滞更容易准确留置导管［11］。而ESP 阻滞在横突和竖脊肌间注入局麻药后，随着药液向头尾端的扩散，竖脊肌与横突逐渐分离，留置导管空间大，阻力小，因此较椎旁阻滞更易置管。

总之，与椎旁阻滞比较，超声引导下连续ESP阻滞镇痛效果与之相当，并且操作更加快捷安全，在胸腔镜肺叶切除术中可作为一种更理想的围术期镇痛方法。