静脉溶栓联合支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞性脑梗死的疗效观察

冯丽燕 卢晔芬 孙丽娜

急性脑梗死是神经科常见疾病，具有起病急，发病率、病死率及致残率高的特征。静脉溶栓是急性脑梗死一种相对安全、有效的治疗措施。但单纯静脉溶栓在治疗颅内大血管闭塞相关的脑梗死中，血管再通率较低，且存在出血转化、再闭塞等并发症［1］。最新研究表明，动脉内支架取栓术可有效提高急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效［2-4］。本文探讨静脉溶栓结合动脉支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年6 月至2018 年10月本院70 例急性大脑中动脉闭塞所致的急性脑梗死（包括房颤引起的急性脑梗死）患者的临床资料。诊断、静脉溶栓标准均符合“2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南及2015 中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南”［5-6］。头颈部CTA 或全脑动脉造影（DSA）显示大脑中动脉M1/M2 段急性闭塞，且闭塞血管为此次发病的病变血管。溶栓组46 例仅行单纯静脉溶栓，取栓组24 例为静脉溶栓后效果不理想再进行动脉支架取栓治疗。两组年龄、性别、溶栓前NIHSS 评分、发病至静脉溶栓治疗的时间以及TOAST 分型等，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 入组患者给予重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）0.9mg/kg 静脉溶栓治疗，10% rt-PA首剂静脉推注，剩余剂量于1h 内微泵泵入，总量＜90mg。取栓组静脉溶栓后即进行DSA 检查，术中显示大脑中动脉闭塞后，予以Solitaire 支架取栓开通闭塞血管。复查造影若闭塞血管未再通，可重复取栓，不＞3 次。

1.3 护理方法 （1）溶栓组护理：溶栓患者均进入急诊绿色通道，按医嘱迅速完成采血、头颅CT 等检查。与患者及家属沟通溶栓的目的、并发症等。做好溶栓前准备，包括药物、仪器等。建立静脉通路，必要时留置导尿及胃管。溶栓过程中按规范监测血压变化，观察出血、意识、肌力等变化。溶栓后24h 内避免有创性操作。按医嘱给药，监测血压、血糖等。溶栓后继续观察意识、生命体征、肌力等变化。评估是否存在吞咽障碍，做好饮食指导及康复锻炼指导。做好翻身、拍背宣教，预防吸入性肺炎及下肢深静脉血栓。病情变化及时报告医师。加强心理疏导。（2）取栓组围手术期护理：溶栓前后的护理与溶栓组相同。取栓前了解过敏史，行碘皮试，备皮，留置导尿等。与患者及家属沟通手术目的及风险等。通知介入中心及相关人员及时到位。按医嘱给予镇静处理。检查手术物品及相关急救设备是否到位。术中配合医师消毒、铺巾、局部麻醉等。术中密切观察患者意识、生命体征、肌力等变化。术中可能出现脑血管痉挛及刺激迷走神经导致心率减慢，备好相关急救药品如尼莫地平针、阿托品针等，遵医嘱给药。术后护送患者回病房，密切观察病情变化。术后5～6h 后拔鞘，压迫穿刺处，手术侧下肢制动24h，观察足背动脉的搏动。拔鞘过程中可能出现血管迷走神经反射，拔鞘前做好抢救准备，积极配合医师。观察穿刺部位是否出现瘀血、血肿等。术后易出现脑过度灌注综合征及脑血管痉挛，监测血压、及是否有头痛、呕吐等颅高压症状。

1.4 疗效评价 比较两组患者的疗效及安全性。疗效比较包括治疗后7d 及2 周NIHSS 评分、90d mRS 评分。安全性包括：7d 内症状性颅内出血（sICH）发生率、2 周死亡率。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后NIHSS评分和mRS评分比较 见表1。

表1 两组治疗后NIHSS评分和mRS评分比较（分）

2.2 两组症状性颅内出血、病死率比较 见表2。

表2 两组症状性颅内出血、病死率比较［n（%）］

3 讨论

静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病的疗效确切，具有严格的时间窗，改善脑梗死患者的预后，提高生活质量。但对于大脑中动脉闭塞的患者，静脉溶栓的血管再通约30%［7］。动脉内支架取栓是一项实现血管再通的新技术，具有再通率高、再通时间快、治疗时间窗延长等特点，对于大动脉闭塞型缺血性脑卒中显示出更直接、更好的效果［8］。研究表明，动脉内支架取栓可进一步改善脑梗死患者静脉溶栓的治疗效果［9］。

本资料显示，取栓组2 周NIHSS 评分及3 个月mRs 评分较溶栓组低，提示取栓组神经功能改善明显，远期临床预后改善。生活质量提高，疗效优于溶栓组。这与既往报道一致［10］。两组症状性颅内出血及死亡率偏高。这与入选的患者均为大脑中动脉闭塞、梗死面积大、症状较重、预后差有关［11］。

在静脉溶栓和动脉支架取栓治疗中，时间窗尤为重要。急诊绿色通道及快速便捷的工作流程、合理有效的护理配合可保证治疗的及时性，使急性脑梗死患者更多获益。溶栓、取栓过程全面、优质的护理工作开展，是急性脑梗死病治疗的重要保障，可降低并发症，提高疗效，具有重要意义。

总之，静脉溶栓结合Solitaire 支架动脉取栓术治疗时间窗内的大脑中动脉闭塞相关的急性脑梗死疗效确切，且并发症未见增加。能提高患者生活质量，改善患者预后。