脊髓背根入髓区切开术治疗臂丛神经损伤疼痛1例报告

张 朔，吴大胜 (.长春中医药大学研究生院，吉林 长春 30000；.吉林省人民医院疼痛科，吉林 长春 30000)

目前，虽然臂丛神经撕脱损伤的各种诊断方法，治疗术式等不断增加，但是对于较为严重的臂丛神经损害，尤其是慢性的、长期的臂丛神经损伤造成的疼痛，疗效往往不佳，常年严重地影响着慢性疼痛患者的生活质量。脊髓背根入髓区切开术以切开和损伤特定节段达到缓解疼痛的目的，在较为顽固的臂丛神经损伤疼痛患者中取得了较好的疗效。现报告如下。

1 病历摘要

患者，男，58岁。32年前左上肢巩固上1/3骨折后明确诊断“左臂丛神经损伤”，左上肢间断电击样，刀剜样疼痛，左上肢运动能力丧失，于多家医院求诊，行口服加巴喷丁、曲马多等多方法治疗无效，近2年加重，间断性疼痛转为持续性，到我院求诊。口服加巴喷丁+普瑞巴林控制可，现加巴喷丁0.4 g 2～3次/d口服，疼痛加重时加服普瑞巴林，疼痛控制不佳，VAS评分约6～10分。查体：左颈 、左上肢可见长约40 cm切口瘢痕，局部无叩击痛，无触诱发痛。左上肢肌力0级，双侧霍夫曼征阴性。辅助检查：颈椎MRI(吉林省人民医院2016年7月)：颈6脊髓异常信号，C4-5、C5-6、C6-7间盘突出。手术治疗:入院后服用加巴喷丁、普瑞巴林复合镇痛治疗。麻醉成功后，患者俯卧位，头架固定。常规消毒皮肤，铺无菌巾。取C2-7后正中直切口，切开皮肤，皮下组织、分离C2-T1两侧椎旁肌，显露棘突椎板，牵开器牵开。切开C2-G7椎板和部分T1椎板，切开硬脊膜，见左侧颈髓萎缩，C5-T1脊神经背根和前根缺如，锐性分离颈髓和蛛网膜黏连，显露背外侧沟，保护周围血管，以显微剪刀剪开左侧C5-T1背外侧沟处的软脊膜，钝性分离显露后角，用双极电凝低功率灼烧，行左侧C5-T1脊髓背根入髓区连续损毁切开，深度约3 mm。见图1。

图1 脊髓背根入髓区切开术

以温生理盐水反复冲洗，严格止血。清点器械、棉片无误后，严密缝合硬脊膜，修补脑脊液漏。C2-7椎板予以修整，还纳固定，行椎管扩大减压。

严密止血，置椎板外引流管一根，逐层缝合肌肉、肌筋膜、皮下和皮肤。手术顺利，术中出血约150 ml，未输血。术后进ICU病房观察病情变化。疗效评价:术后通过门诊随访及电话随访，获取患者术后VAS评价量表结果及问询患者镇痛药使用情况。以VAS量表评分分数下降一半以上，并减少使用镇痛药物为疗效满意；VAS量表评分分数下降少于原分数1/2为无效。术后第1天，患者诉左上肢疼痛明显缓解，切口处疼痛，VAS评分4分；术后第3天，患者诉左上肢疼痛基本消失，VAS评分1分。术后第6天，患者诉颈项部肌肉痉挛样疼痛，给予酮铬酸氨丁三醇注射液30 mg/d对症处理。术后两周，颈项部疼痛及左上肢疼痛均得到缓解，停止使用加巴喷丁及酮铬酸氨丁三醇。VAS评分2分。出院查体 ：左颈、左上肢可见长约40 cm切口瘢痕，局部无叩击痛，无触诱发痛。左上肢肌力0级，右侧肩胛处压痛弱阳性。除左上肢外四肢肢体肌力Ⅴ级, VAS评分：2分。基本可评价为疗效满意。

2 讨论

目前，针对臂丛神经损伤的患者，病程在3～6个月的，体征、症状进行性好转的，常采取保守疗法，使用神经营养药物Vit B1、B6、B12，单唾液酸四己糖神经节苷酯等，口服加巴喷丁或普瑞巴林镇痛，主动及被动功能训练等方法进行治疗。对于保守治疗无效的患者，常采用多组神经移位手术等。该患者为一例全臂丛神经根性撕脱伤患者，且病程持续时间长达32年，患肢丧失功能，疼痛反复出现。

脊髓背根入髓区主要包括背根分支，脊髓背外侧束和脊髓后脚的第Ⅰ-Ⅴ层，在病理性疼痛传入部分发挥重要作用。[1]脊髓背根入髓区切开术的手术范围包括背外侧束兴奋性的内侧部分、脊髓背根分支周围部分小的伤害性纤维(细纤维)及脊髓后角最外层。到达后角的粗纤维及走行于背外侧束外侧部的联络纤维，则应予以保留[2]。脊髓背根入髓区切开术可以消除神经痛患者脊髓后脚异常的电生理活动，改变Lissauer's束在此段中对痛觉的调节，影响两条对中枢性神经病理性疼痛重要的传导束。破坏脊髓背根入髓区可同时破坏正常的伤害性传导通路，使得病理性疼痛得到缓解。脊髓背根入髓区切开术曾用于治疗脊髓损伤后疼痛、马尾神经损伤后难治性疼痛、臂丛神经撕脱伤后疼痛等等，疗效明显。本例我科邀请陶蔚教授采用脊髓背根入髓区切开术治疗难治型臂丛神经损伤疼痛，同样取得了良好的效果。脊髓背根入髓区切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛最严重的并发症皮质脊髓侧束和后索在术中受到损伤，产生深感觉障碍和同侧下肢肌力的减弱[3]。本例术后未出现深感觉障碍，但同侧下肢肌力减弱，随访6个月恢复不明显，左侧下肢肌力为Ⅳ级强。