基于量化容积黏度试验评估食物黏稠度对脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响

胡沿每，周 漾，张 伟，宦迎春，方 菲，王 佳，张维宁，罗彩凤 (.江苏大学附属人民医院，江苏 镇江 000；.江苏大学医学院，江苏 镇江 03)

吞咽障碍是脑卒中常见症状，国内发生率为22%～65%[1]，脑卒中吞咽障碍最严重的并发症就是误吸，占30%～51%，严重影响患者的功能康复及生活质量[2]。胡桂英等研究显示吞咽障碍患者进食黏稠度过高饮食会导致咽部食物残留[3]。国外研究报道[4]长期进食黏稠度过厚的饮食会使患者吸入性肺炎的发生率增加2倍。改变食物的黏稠度是吞咽障碍的基础治疗，在流质饮食中添加一定比例的增稠剂改变饮食的形态可使其流速减慢，食物从口腔进入食道的时间延长，以便足够时间进行气道关闭，减少误吸发生率[5]。容积黏度试验(V-VST)[6～8]可检测出隐性误吸，具有较好的灵敏性和特异性。该试验是在监测血氧饱和度情况下给予患者吞服蜂蜜状、稀薄液体状、布丁状黏稠度的饮食，用来评估吞咽困难程度,但国内还没进行广泛推行，并且在国内临床护理中，护士常主观判断V-VST中用增稠剂配制的不同黏稠度的饮食，这些饮食的黏稠度缺乏量化指标数据，影响V-VST吞咽困难评估结果准确性，导致患者误吸风险率增加。如何正确量化脑卒中吞咽障碍患者食物黏稠度，减少误吸发生，是临床护理工作者一直研究的问题。因此本研究通过量化V-VST食物黏稠度,明确吞咽困难程度，针对性给患者饮食指导，以减少患者误吸。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究样本量的确定通过脑卒中吸入性肺炎估计发生率为37%[9]，利用两样本率计算公式并考虑10%样本失访率，则对照组和试验组样本量各为39例。选取2018年10月～2019年3月某三级甲等医院神经内科脑卒中吞咽障碍患者78例。通过随机数字表法按患者入院时间抽取编号，然后将患者分为对照组和试验组各39例。纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[10]，并经头颅CT或MRI证实；②年龄18～80岁、意识清楚、生命体征平稳，能理解和配合医生检查；③洼田饮水试验评分Ⅱ～Ⅳ级吞咽障碍者，无代谢性疾病及内分泌疾病；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①头面颈及消化道肿瘤、外伤所致吞咽障碍，口腔黏膜及咽喉病变者；②昏迷、精神失常、认知障碍，入院时存在肺部感染者；③严重心脑肾功能不全者； ④牙齿少于20颗或有假牙的人群[11]；⑤研究对象因各种原因无法继续参与而中途退出者。两组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

项目对照组(n=39)试验组(n=39)t/χ2值P值男[例(%)]23(58.90)21(53.80)女[例(%)]16(41.10)18(46.20)年龄(x±s,岁)74.08±7.7873.87±6.611.985①0.142学历[例(%)]0.538②0.910 小学及以下14(35.80)13(33.30) 初中12(30.70)15(38.40) 高中及中专6(15.30)5(12.80) 大专及以上7(18.20)6(15.50)脑卒中类型 0.212②0.645 脑梗死22(56.40)24(61.50) 脑出血17(43.60)15(38.50) Ⅱ级22(56.40)17(43.50) Ⅲ级9(23.00)8(20.50) Ⅳ级8(20.60)14(36.00) 体位 3.204②0.202 坐位23(58.90)16(41.00) 半坐卧位19(41.10)20(59.00)

注：①为t值，②为χ2值

1.2研究方法

1.2.1成立神经内科吞咽障碍小组：小组成员共9名，包括:1 名组长、1名神经内科医生、2名专科护士、4名责任护士(2名主管护师和2名护理师)。明确小组成员工作职责，在试验开始前1周，科内护士长对4名责任护士进行吞咽障碍筛查、吞咽障碍程度评判培训和考核并熟练掌握。医生对2名专科护士进行V-VST培训和考核并熟练掌握。组长指导协助责任护士学习使用黏度计配制饮食做出不同体积和黏稠度的食团。在试验中，组长主要负责监督和指导，每周检查一次并记录。要求责任护士在患者入院24 h内完成吞咽障碍筛查、吞咽障碍程度评判。专科护士对洼田饮水评分Ⅱ～Ⅳ级吞咽障碍患者行V-VST，确定患者饮食种类。责任护士负责患者的饮食指导和病情观察，并和神经内科医生共同完成误吸评价。

1.2.2吞咽障碍筛查与误吸风险评估流程：对照组与试验组的患者在入院24 h内都要进行洼田饮水试验评估吞咽功能对洼田饮水评分Ⅱ～Ⅳ级的患者进行V-VST，通过让患者吞咽不同体积与黏稠度食团，可明确患者吞咽饮食的有效性(唇部闭合功能、口腔残留、分次吞咽及咽部残留)和安全性(音质改变、呛咳、血氧饱和度下降 ≥ 3%)[12-13]，在试验过程中对患者进行吞咽安全性评估，指导患者进食，定期对患者行误吸风险评估，两周后评价效果。见图1。

1.2.3量化食物黏稠度：该方法用于试验组患者，100 ml液体饮食中加入适当比例的增稠剂调配成稀薄液体样、蜂蜜样、布丁状饮食，通过黏度计测量校准这些饮食的黏稠度。主要内容：①材料：①增稠剂选用雀巢公司生产的顺凝宝增稠剂 (变性淀粉-羟丙基二淀粉磷酸酯)；②日本岩田黏度计、餐具使用5 ml汤匙、标有刻度量程的水杯。②方法：把黏度杯浸入装有液体饮食容器中，使杯体达热平衡，杯体从饮食中提起，杯体上端离开液面计时，当出现第一个断点时停止计时，此时流出时间的秒数表示黏度值，测三次取平均值。食物黏稠度的数值参考美国国家吞咽障碍膳食指南中标准[14]。注意事项如下：①使用前后黏度计擦洗干净；②液体饮食温度以40℃～45℃为宜；③两次测定值之差应小于平均值的5%；④液体流出与液面距离≤150 mm。量化食物黏稠度的主要内容见表2。

1.2.4容积黏度试验:试验方法:两组患者取端坐位，不能端坐者，床头抬高≥30°，专科护士使用医用推注器给予患者吞服已量化的蜂蜜状、液体状及布丁状黏稠度食物来明确患者吞咽的安全性及评判吞咽困难程度。另一名责任护士在试验过程中监测患者血氧饱和度并做记录。在试验中对照组患者使用的食团由护士通过以往经验配制未量化食物黏稠度，其余与试验组一致。因为脑卒中吞咽障碍患者进食液体饮食比进食固体饮食困难，所以此试验流程[7]开始先给予患者口腔内推5 ml蜂蜜状饮食，然后10 ml、20 ml递增，患者吞咽安全，再行稀薄液体试验，给患者口腔内依次推注5 ml、10 ml、20 ml液体，患者吞咽安全，最后给予患者口腔内推注5 ml、10 ml、20 ml布丁完成吞咽困难程度评估。如果患者在蜂蜜状或稀薄液体黏稠度下出现了不安全指征(音质改变、呛咳、血氧饱和度下降 ≥ 3%)则中断该系列试验并进行布丁黏稠度下的系列试验。 V-VST具体步骤见图2。

1.2.5饮食指导:两组患者均接受饮食指导，协助患者取端坐位，不能坐起者床头抬高30°～60°，偏瘫患者使头偏向健侧，患者手夹脉氧夹，以便监测血氧饱和度。护士在患者健侧处喂食，使用医用推注器把调配好的饮食多次少量匀速推注到患者口中，饮食的每口量从5 ml、10 ml、20 ml依次递增，保证患者每次口中无饮食后再进行下次喂食。在喂食过程中注重患者主诉，观察有无误吸表现，床边备吸引器以备急救。发放健康教育手册给患者和家属，向他们解释饮食性状对吞咽障碍患者进食的重要性，使其树立正确的进食观念，并教会家属配制饮食的方法。

图1 吞咽障碍筛查与误吸风险评估流程

表2 量化食物黏稠度主要内容

饮食性状黏稠度(mPa·s)增稠剂比例断点时间(s)稀薄液体21.61±0.210.26～0.27增稠剂+100 ml液体饮食3.4～3.5蜂蜜状295.02±25.913.5～3.8 g增稠剂+100 ml液体饮食46.4～50.5布丁状3 682.21±223.2021.8～23 g增稠剂+100 ml液体饮食128～148

注：mPa·s为黏度单位，表示液体的自身流动阻力

图2 V-VST试验测试步骤图

1.2.6质量控制:①科内提供集中合适场所、时间以及干预人员；②施行小组负责制，由小组成员对自己所负责的研究对象进行进食情况的观察并每日反馈；③做好两组患者进食记录，饮食指导时由干预者进行记录并每日反馈；④确认干预进度，干预人员不定时抽查确定干预效果；⑤试验完成后，小组成员所负责的研究对象进行互换，由其他小组成员对研究对象进行资料收集。

1.3评价指标:① V-VST吞咽安全性评价[15]：患者出现安全性受损相关指标(音质改变、呛咳、血氧饱和度下降 ≥ 3%)，患者吞咽安全性下降提示患者可能已经发生误吸。②患者误吸发生情况[16]：患者进食过程中出现刺激性呛咳，发音异常，进食后出现呼吸困难、血氧饱和度下降≥3%、面色和唇色发绀、窒息。3 d内上述任一个症状出现≥1 次可判断为误吸。③ 吸入性肺炎诊断标准[17]：既往无支气管疾病及肺病史；脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、 发绀、咳嗽、咯痰、发热3 d以上；双肺干、湿啰音，体温>37℃；常规提示：白细胞>11×109/L、中性粒细胞比例>0.70；肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊；

2 结果

2.1两组吞咽障碍患者V-VST结果：见表3。

2.2两组吞咽障碍患者V-VST吞咽安全性评估结果:试验组发生不安全指征(音质改变、呛咳、血氧饱和度下降≥3%)7例(12.8%),对照组为19例(48.71%),两组差异有统计学意义(χ2=8.308,P=0.004)。见表4。

2.3两组吞咽障碍患者误吸发生率：具体到每一项评价指标(发音异常、刺激性呛咳和血氧饱和度下降)，两组患者误吸发生率差异有统计学意义(P<0.001)。见表5。

2.4两组吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率:试验组吸入性肺炎发生1例(2.56%)，对照组为8例(20.51%)，两组差异有统计学意义(χ2=6.155,P=0.013)。

表3 两组吞咽障碍患者V-VST结果[例(%)]

洼田试验分级对照组Ⅱ级(n=22)Ⅲ级(n=9)Ⅳ级(n=8)试验组Ⅱ级(n=17)Ⅲ级(n=8)Ⅳ级(n=14)液体状食物16(72.72)2(22.22)0(00.00) 15(88.23) 1(12.50)0(00.00)蜂蜜状食物22(100.00)9(100.00)6(75.00)17(100.00)8(100.00)8(57.14)布丁状食物22(100.00)9(100.00)8(100.00)17(100.00)8(100.00)14(100.00)

表4 两组吞咽障碍患者V-VST吞咽安全性评估结果[例(%)]

组别例数音质改变呛咳血氧饱和度下降≥3%总计对照组396(15.38)8(20.51)5(12.82)19(48.71)试验组392(5.12)3(2.56)2(5.12)7(12.8)

注：两组患者V-VST安全性评估结果比较，χ2=8.308,P=0.004

表5 两组脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率比较[例(%)]

评价指标对照组(n=39)观察组(n=39)χ2值P值发音异常18(46.15)2(5.12)17.2140.000发绀0(0.00)0(0.00)——刺激性呛咳14(35.89)3(7.69)9.1010.003血氧饱和度下降≥3%12(30.76)3(7.69)7.0320.005呼吸困难0(0.00)0(0.00)——窒息0(0.00)0(0.00)——

3 讨论

3.1脑卒中吞咽障碍患者选择饮食的黏稠度类型:本研究中两组患者V-VST结果表明洼田饮水试验评分Ⅱ级患者有31例(对照组16例，试验组15例)能进食稀薄液体饮食，大部分评分Ⅱ级患者均能进食液体样、蜂蜜样、布丁样饮食。洼田饮水试验评分Ⅲ级患者只有3例(对照组2例，试验组1例)能进食稀薄液体饮食，大部分评分Ⅲ级患者均能进食蜂蜜样和布丁样食物。洼田饮水试验评分Ⅳ级患者均无法进食稀薄液体饮食，并且只有14例(对照组6例，试验组8例)患者能进食蜂蜜样饮食，所有患者均能进食布丁样饮食。因此洼田饮水试验Ⅱ级患者建议选择饮食黏稠度为稀薄液体样、蜂蜜样及布丁样黏稠度食物；洼田饮水试验Ⅲ级患者建议选择饮食黏稠度为蜂蜜样和布丁样食物；洼田饮水试验Ⅳ级患者优先考虑布丁样黏稠度饮食。

3.2量化食物黏稠度提高患者V-VST安全性减少误吸发生:脑卒中发病3 d内有42%～67%的患者出现吞咽障碍，其中有一半的患者会发生误吸，三分之一的患者会发展成吸入性肺炎[17]。因此脑卒中患者入院后尽早进行吞咽障碍筛查及准确判断吞咽困难程度，以便对患者进行合理饮食指导，减少误吸和吸入性肺炎的发生。本研究在患者入院24 h内使用洼田饮水试验评估患者吞咽障碍情况，对评分Ⅱ级-Ⅳ级的患者行V-VST评估,通过量化V-VST中食物黏稠度来评估患者吞咽安全性及明确患者进食种类，再对其进行饮食指导，定期误吸风险评估。其中液体样、蜂蜜样和布丁样黏稠度的剂量依次为(21.61±0.21)mPa·s、(295.02±25.91)mPa·s、(3 682.21±223.20)mPa·s 。研究发现对照组试验中食物黏稠度未经量化，使其吞咽稀薄液体时容易发生吞咽不安全指征，增加患者误吸发生，分析原因为吞咽障碍导致误吸等吞咽安全问题，不仅与口腔到食道的神经和肌肉活动有关，与食团的物理性状也有关系。液体在口腔中流速较快，而吞咽障碍患者会厌软骨关闭气道的能力减弱，食物在气道未关闭前就有可能误入气道,增加误吸的概率[18]。试验组结果表明量化食物黏稠度可减少脑卒中吞咽障碍患者在V-VST中音质改变、呛咳及血氧饱和度下降的发生率，提高患者吞咽饮食安全性，减少患者日后进食误吸发生率，进而减少吸入性肺炎发生率。李晓娟等研究表明对脑卒中合并吞咽障碍患者增稠剂量化评估患者的饮食类型，可有效减少因食用过低稠度食物导致的误吸，有助于促进病人康复，提高患者治疗满意度[19]。但本研究中给予患者不同黏稠度的饮食，其营养是否能满足吞咽障碍患者机体需求，还待进一步研究。

综上所述，基于量化V-VST食物黏稠度可提高脑卒中吞咽障碍患者吞咽安全性，明确吞咽困难程度，给予患者饮食干预，可使患者饮食指导更客观、针对性、精准，并有效减少因进食黏稠度偏差大的饮食导致误吸和吸入性肺炎的发生对减少吞咽障碍并发症，改善患者生存质量具有重大意义。