老年人慢性心力衰竭与骨质疏松的相关性研究

林岳武，林小芬，邱 艳 (福建省漳州市医院，福建 漳州 363000)

基金项目：福建省卫生计生青年科研课题[项目编号：2017-2-64]

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)可发生于各个年龄层，老年人尤为常见，各种老年心血管疾患最终均可进展为CHF，而老年人CHF治疗效果不佳、预后差。骨质疏松(Osteoporosis,OP)是老年人多见的慢性代谢性疾病，发病率高、治疗率低，其脆性骨折特别是可导致老年人致残失能的骨折可严重影响患者的预后。近年来的研究表明，虽然CHF与OP归属于不同的系统，但两者之间存在着紧密的关联，CHF加剧了OP的发生，而OP的并发症加剧了心力衰竭的严重程度，二者共病促进了病情的恶化。本研究通过观察老年CHF与非CHF患者之间的骨密度(bone mineral density,BMD)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)等指标情况，统计分析两者之间的临床关系，以期有助于相关临床诊治。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2018年6月～2019年4月收住院的老年患者(年龄≥60岁)165例为研究对象，其中CHF患者76例，符合CHF诊断标准，其纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，非CHF患者89例。排除内分泌疾患如甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)、1型糖尿病等，排除成骨不全、佝偻病等遗传性疾病，排除慢性肝肾疾病、风湿性疾病等内科疾病，排除白血病、淋巴结、骨肿瘤、多发性骨髓瘤，排除长期使用糖皮质激素、抗癫痫药物的患者，排除精神问题、意识障碍、沟通不良等不能配合进行研究者，排除无法配合完成心功能分级的患者。

收集患者的性别、年龄、基础疾患、用药等数据，通过详细的问诊对患者进行NYHA分级，完善肝功能、肾功能、电解质、血糖、血常规、甲状腺功能、iPTH(全段旁腺激素正常值：12～88 pg/ml)、类风湿因子、抗核抗体等化验，对所有入组的患者进行双能X线骨密度仪(DXA)测定得到BMD数据，两组患者的基础临床资料对比差异无统计学意义(P<0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审议通过。

1.2BMD的数据测定：我院使用双能X线骨密度仪(设备型号：HoIogcDiscoveryA)进行BMD测定，该设备集成了通过中华医学会认证的中国大陆人正常骨密度数据库，对入选的患者常规进行BMD测定，部位选择腰椎L1～L4以及髋部，髋部测定区包括股骨颈(neck)、大转子区(troch)、粗隆间(inter)、Ward三角等部位，研究所用的腰椎BMD数值选用L1～L4椎体所测得的BMD平均值，髋部BMD选用neck、troch、inter 3个部位BMD的最低值。

1.3观察指标：①对比两组患者OP发生率及iPTH、BMD的差异；②CHF组根据NYHA分级情况分为Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组3个亚组，对比3个亚组之间iPTH、BMD的差异。

1.4统计学分析：采用SPSS 17.0软件处理数据，定量资料采用t检验，分类资料χ2检验，亚组之间的计数资料对比使用单因素方差分析，统计分析结果设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的观察指标对比：CHF组患者腰椎及髋部BMD均低于非CHF组患者，而OP发病率及iPTH数值高于非CHF组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数OP(%)腰椎BMD髋部BMDiPTH(pg/ml)CHF组7664.47-2.73±0.86-2.85±0.8393.32±40.86非CHF组8946.07-2.20±0.79-2.33±0.6576.61±30.95χ2/t值3.16-4.08-4.442.98P值0.0000.0000.0000.003

2.2CHF组内3个亚组患者的指标对比：对CHF组进行亚组分析，在腰椎及髋部BMD的对比方面，心功能Ⅳ级组与Ⅱ级组、Ⅲ级组差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ级组与Ⅲ级组之间差异无统计学意义(P>0.05)；在iPTH指标对比方面，心功能Ⅳ级组显著高于Ⅱ级组，差异有统计学意义(P<0.05)，而Ⅱ级组与Ⅲ级组、Ⅲ级组与Ⅳ级组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数腰椎BMD髋部BMDiPTH(pg/ml)Ⅱ级组29-2.36±0.74-2.60±0.7579.76±34.92Ⅲ级组28-2.76±0.87-2.80±0.9296.68±46.29Ⅳ级组19-3.25±0.77①②-3.30±0.65①②109.05±35.64①

注：与Ⅱ级组对比，①P<0.05；与Ⅲ级组对比，②P<0.05

3 讨论

老年人常合并有多个系统疾病，这些不同系统的疾病可能存在各种各样的关联，随着近年来基础及临床研究的深入，一些表面不相关的疾病之间亦可能存在内在的联系。OP是以骨量变少、骨小梁结构发生破坏为主要特征，导致患者容易非暴力性骨折，是老年人的慢性常见病之一，起病隐匿、没有特异性的临床表现，病程中常未能及时得到患者及医生的重视，大量的骨质疏松患者直到出现了脆性骨折、肢体失能等并发症后才开始治疗，故而造成了沉重的家庭、社会的负担[1]。

CHF为各种心血管疾病的终末期表现，其心功能的持续下降可导致全身多个系统的功能障碍。近年来的调查实验结果表明，CHF与OP之间有着内在的关联。在流行病学方面，早前国外曾进行一项较大规模的临床调查，发现CHF患者出现骨折的风险显著高于非CHF患者，尤其是粗隆间、股骨颈等部位的骨折风险增加了6倍[2]。本研究结果表明，CHF组的OP发生风险显著高于非CHF组，与国内外的研究结果一致。另外，CHF与OP之间存在一些共同的危险因素[3]，比如老龄、糖尿病、营养不良、肾脏疾病、活动少等，但这些共同的危险因素为多种老年慢性疾病所共有，并无法完全说明它们的发病机理以及它们之间的联系。所以，分析CHF与OP二者疾患之间是否存在互相影响的因子，是本研究开展的目的。通过对比分析CHF组与非CHF组的BMD结果表明，不管在腰椎还是髋部，CHF患者的BMD均低于非CHF患者，提示CHF患者的骨吸收增加、骨形成减少，这与一些临床研究的结果类似[4-5]。本研究通过比较两组的PTH浓度，提示CHF组的PTH浓度显著高于非CHF组，二者差异有统计学意义(P<0.05)，PTH分泌增加可提升破骨细胞的功能，增加骨钙往血钙转移的速度，进而引起骨吸收增加，患者骨折风险升高。作为骨代谢重要的标志物之一，PTH一直以来都是研究的重点，国内外的实验结果提示，CHF患者的PTH水平较高，且随着心力衰竭的加剧而不断升高。李凝旭等的观察对比显示，老年CHF患者的OP发生率升高，BMD水平下降，且与骨代谢物PTH相关[6]。国内王凌等的研究也提示，PTH水平对于评估老年CHF患者的严重程度具有积极有效的意义[7]。本研究的亚组分析结果显示，随着心力衰竭的加剧，血PTH水平上升，心功能Ⅳ级组与心功能Ⅱ级组之间差异有统计学意义(P<0.05)，结果与国内外的一些研究结果一致。在心力衰竭患者中导致PTH水平升高的另一个原因是低钙血症，而低钙血症的原因可能与老年人钙摄入少、日照时间短、使用袢利尿药物等有关。特别在维生素D方面，国内一些基础及临床实验均显示维生素D可改善心脏的压力负荷状态，维生素D缺乏、PTH升高等状态与心力衰竭的严重程度关系密切[8-9]。本研究心力衰竭亚组中的结果表明，随着心力衰竭的加剧，患者骨质疏松发病率增加，特别是心功能Ⅳ级患者，其较心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者的骨密度水平出现明显的减退，这与朱彤等[10]研究者的实验结果一致。除上述原因外，有研究显示老年、心力衰竭等因素是肌肉衰减综合征的独立危险因素[11]，严重心功能不全患者活动量明显减少，可导致肌萎缩出现肌少症，对骨骼的物理支撑及刺激减少，加剧了骨流失，增加了跌倒、骨折的风险[12-13]。另外一项回顾性研究提示[14]，患者髋部骨折后出现心力衰竭的风险显著增加，且致死率较高。

综上所述，老年人CHF与OP之间存在紧密的联系，CHF患者更容易发生OP，且随着心力衰竭的进展骨密度下降，骨折风险增加。