不同针灸方法治疗胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者成本-效果分析*

周 薇，陈 霞，韦 丹，黄 伟，金熠婷，徐 寇，周仲瑜△

(1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061； 2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；3.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

肥胖是由多种因素引起的脂肪组织量超过正常水平，机体能量代谢紊乱的病理状态，严重影响健康[1]。其中，单纯性肥胖占肥胖病发病率95%。《柳叶刀》2016年发布了一份研究结果：全球肥胖人口在1975—2014年期间由1.05亿增加至6.41亿，全球胖子人数超过瘦子人数。中国拥有4 320万肥胖男性和4 640万肥胖女性，肥胖人口位居世界首位[2]。2016年肥胖患者综合医疗管理指南[3]中公布的肥胖并发症包括血脂异常、2型糖尿病、心血管疾病等10余种高发并发症。肥胖及其并发症给人类健康带来了很大的危害，严重影响了人们的生活质量；肥胖病直接或间接引起的经济损失难以估量，且用于治疗肥胖及其并发症的费用造成的社会卫生经济负担逐年加重。肥胖患者在餐后血脂会持续在较高水平，极易并发高脂血症，对生命健康带来影响。我国24万人口数据分析结果表明[4]：腰围和BMI超标者是正常者患高脂血症的2.5～3倍。临床上治疗肥胖并发高脂血症的主要手段有生活方式调摄(饮食、运动控制等)、口服西药、手术、中医药疗法等。研究证实[5-7]，中医药疗法中的针灸疗法具有减肥和降脂的双重作用，临床疗效确切，无副作用，成为现今治疗本病的热点。本研究采用电针、穴位埋线、耳穴贴压分别对胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者进行治疗，对3组患者进行临床疗效和成本-效果分析，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究于2017年1月—2018年12月在湖北省中医院凤凰门诊、花园山门诊、光谷门诊针灸科进行招募。共纳入216例肥胖并发高脂血症患者，其中男性62例、女性93例。采用信封法进行随机分组，招募前研究者准备装有分组方案的不透明信封，根据受试者的就诊顺序分配相应编号的信封，按照信封内的分组方案进行受试者干预。每组各72例。电针组年龄最小25岁,最大50岁，平均年龄(37±5)岁；肥胖病程最短1年,最长38年，平均病程(14.1±17.3)年。穴位埋线组年龄最小22岁，最大48岁，平均年龄(34±3)岁；肥胖病程最短0.6年,最长36年，平均病程(15.2±16.6)年。耳穴贴压组年龄最小18岁，最大47岁，平均年龄(36±3)岁；肥胖病程最短1.2年、最长33年，平均病程(14.6±15.5)年。3组患者年龄、病程比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

同时符合胃肠腑热型单纯性肥胖及高脂血症诊断标准[8-10]。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准，确诊为胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症的患者；②年龄18～45岁；③签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①继发性肥胖；②妊娠期、哺乳期、更年期妇女，计划3个月内怀孕的妇女；③伴随严重的肺、心、肝、肾疾病；④凝血功能障碍或服用华法林、肝素等抗凝药物。

2 治疗方法

电针组、穴位埋线、耳穴贴压组均接受饮食运动宣教。根据我科制定出的饮食运动宣教手册指导患者进行生活方式调摄[11]。

2.1 电针组

电针组在饮食运动宣教的基础上进行电针治疗。取穴：中脘、水分、气海、天枢(双)、大横(双)、带脉(双)、三阴交(双)、足三里(双)、丰隆(双)。皮肤常规消毒后，将0.30 mm×50 mm或0.30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针直刺入穴位，得气后施平补平泻手法使患者保持针感，以得气为度。双侧天枢、大横接G6805-2A电针治疗仪，左右各2穴，用疏密波，频率4～20 Hz，强度以患者耐受为度,每次30 min。隔日1次，15次为一疗程，共3个疗程。

2.2 穴位埋线组

穴位埋线组在饮食运动宣教的基础上进行穴位埋线治疗。穴位埋线组取穴同电针组。消毒后，医者双手佩戴无菌手套，左手持一次性埋线针，右手持镊子，取一段长1～2 cm的可吸收外科缝线穿入埋线针针管前端(不超出针头)，再接针芯。医者左手的拇食两指将进针腧穴的皮肤绷紧，右手持针快速刺入适当深度，稍作提插，待获得针感后一边向里推送针芯，一边向外退针管。出针后，用无菌干棉签按压针孔20 s左右，最后在针孔处贴医用创可贴。嘱埋线者当天勿洗澡，避免出汗。每次治疗约15 min。疗程：15天治疗1次，2次为一疗程，共3个疗程。

2.3 耳穴贴压组

耳穴贴压组在饮食运动宣教的基础上进行耳穴贴压治疗。取穴：内分泌、三焦、饥点、神门、皮质下、肝、脾、胃、腹。医者一手固定耳廓，另一手用镊子夹取耳穴压丸贴片贴压已消毒耳穴并适度按揉，手法宜由轻到重，使出现酸、麻、胀、痛感(以患者耐受为度)。嘱患者在三餐前及饥饿时自行按压数分钟。两耳交替治疗，隔日更换1次耳贴。疗程：1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。

3 观察指标

3.1 临床疗效评定

3.1.1 减肥疗效 痊愈：体重下降>80%，BMI接近26～27，F%男性接近26，女性接近30；显效：体重下降30%～70%，BMI下降≥4，F%下降≥5；有效：体重下降25%～30%，BMI下降2～4，F%下降3～5；无效：体重下降<25%，BMI下降<2，F%下降<3[12]。

3.1.2 降脂疗效 临床痊愈：治疗后血脂检测恢复正常，TC<5.72 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C>1.04 mmol/L；显效：血脂检测达到以下任一项者：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L；有效：血脂检测达到以下任一项者：TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C上升≥0.104 mmol/L但<0.26 mmol/L；无效：血脂检测未达到以上标准[10]。

3.1.3 综合疗效判定标准 胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症疗效标准取最低水平的疗效评定为综合疗效。

3.2 生活质量改善指标

通过观察患者治疗前后体重对生活冲击量表-简明版(IWQOL-Lite)[13]评分值来分析患者生活质量改善程度。

3.3 治疗总时间比

因患者前往医院就医来往路程所花费时间难以恒定，故本研究仅评价每次治疗所花费时间成本总和。本次研究治疗总时间比为3组患者治疗花费总时间成本比值。

3.4 成本-效果分析

医疗成本是指人们就医过程中所投入人力和物力的成本总和，包括直接成本、间接成本和隐性成本[14]。直接成本由挂号费、治疗费、检验费等组成的直接医疗成本和由差旅费、食宿费等组成的直接非医疗成本构成。间接成本包括休工、工作时生产能力丧失等引起的损失。由于隐性成本较难预测，本研究只计算直接成本和间接成本。本次研究选择成效比来进行成本-效果分析。成效比CER(C/E)指每提高一个单位治疗效果值所需要的成本，通过比较成本-效果的比值，以比值小的为优。本研究通过观察当治疗成本上调10%对成效比的影响来进行敏感性分析。

4 统计学处理

5 治疗结果

5.1 脱失情况

治疗结束，共192例(88.89%)完成本次试验观察，脱失受试者24例(11.11%)。电针组脱失患者7例，穴位埋线组脱失患者3例，耳穴贴压组脱失患者14例。最终纳入统计分析：电针组65例，穴位埋线组69例，耳穴贴压组58例。

5.2 3组患者临床疗效比较

由表1可见，电针组总有效率为92.3%(60/65)，穴位埋线组为89.9%(62/69)，电针组临床总有效率略高于穴位埋线组，两组差异无统计学意义(P>0.05)，耳穴贴压组总有效率为63.8%(37/58)，电针组和穴位埋线组临床总有效率均高于耳穴贴压组(P<0.01)。

表1 3组胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者临床疗效比较 (例)

注:与耳穴贴压组比较，1)P<0.01。

5.3 3组患者治疗前后生活质量改善程度比较

由表2可知，3组患者治疗前IWQOL-Lite总分均无统计学差异，具有可比性(均P>0.05)。组内比较：电针组、穴位埋线组、耳穴贴压组在3个月治疗结束IWQOL-Lite评分值均较治疗前下降(均P<0.01)。组间比较：3个月治疗后电针组和穴位埋线组差异无统计学意义(P>0.05)，两组均优于耳穴贴压组(P<0.05或P<0.01)。

表2 3组胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者治疗前后IWQOL-Lite评分值比较分)

注：与治疗前比较，1)P<0.01；与耳穴贴压组比较，2)P<0.01，3)P<0.05。

5.4 两组患者治疗人均时间成本分析

由表3可知,电针组总时间、穴位埋线组总时间、耳穴贴压组总时间分别为1 450、90、225，穴位埋线组的总时间成本最低。

表3 3组胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者治疗所需人均时间成本 (min)

5.5 3组患者成本-效果分析

5.5.1 3组患者治疗期间总成本比较 本次研究的直接医疗成本包括电针、穴位埋线、耳穴贴压治疗费用、血脂四项治疗前后检测费用、每次就医的挂号费。直接非医疗成本包括就医所产生的交通费及食宿费；间接成本包括就医产生的误工费。①治疗费：电针治疗每次53元，3个疗程共计2 385元；穴位埋线每穴35元，15个穴位共525元，3个疗程共计3 150元；耳穴贴压每次17元，3个疗程共计765元。②检验费：血脂四项2次费用为60元。③挂号费：电针组为4.5元/次×45次=202.5元；穴位埋线组为4.5元/次×6次=27元；耳穴贴压组为4.5元/次×45次=202.5元。④交通费：交通费按照往返1次5元计算。因本研究纳入对象均为武汉市常住居民，故无额外食宿费产生。⑤误工费：根据武汉市统计局公布的《关于2017年劳动工资统计数据的公告》，武汉市在岗职工平均工资79 684元。本次研究中，患者每次就医需请假半天，半天的误工费为111元。两组在3个疗程期间总成本见表4。

5.5.2 3组患者成本-效果分析 由表5可知，以临床总有效率作为效果指标，3组的成效比依次为：穴位埋线组<电针组<耳穴贴压组；以IWQOL-Lite评分平均差值作为效果指标，3组的成效比依次为：穴位埋线组<电针组<耳穴贴压组。

5.5.3 敏感性分析 由表6可知，随着治疗成本上升10%，3组CRE值未出现较大波动，治疗成本增加10%并不影响本次分析的结果。

表4 3组胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者3个疗程人均成本 (元)

表5 3组胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者治疗成本-效果分析

表6 治疗成本上调10%对结果的敏感度分析

6 讨论

早在战国秦汉时期，我国就开始了对肥胖的研究。关于肥胖的记载最早见于《灵枢》。《灵枢·卫气失常》载：“黄帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰:人有脂有膏有肉。黄帝曰：别兹奈何？伯高曰：肉腘坚、皮满者，肥。肉腘不坚、皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉……”。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“此肥人也，……，其血黑以浊，其气涩以迟”。指明肥人的典型表现是血浊气涩，肥胖与高脂血症关系密切。肥胖病伴高脂血症多属本虚标实，本虚主要为脾虚、肾虚；标实主要为痰、瘀、湿、热。病位在脾胃肝肾大小肠等脏腑均有涉及。因而，治疗上多以健脾补肾、化痰、疏肝、祛湿、清热为主。

肥胖病本身是一种疾病，同时也是诸如脑血管意外等高致死、致残疾病的独立危险因素。对肥胖病的干预属于中医治未病理论中“早期干预”的思想范畴。及早干预不仅能够改善肥胖患者的健康状况和生活质量，同时也能极大程度缓解肥胖致并发疾病所带来的社会负担。卫生经济学起源于20世纪50年代，在药物经济学评价、卫生投资、临床决策、技术评估等领域得到了应用。21世纪价值医疗为导向的经济价值其中之一是通过成本效益经济模型研究综合评估医疗服务的“性价比”，方式即是进行成本-效果分析。通过将不同方法进行疗效比较和成本-效果分析，可以为医疗卫生提供更好的决策。

本次研究选择穴位为课题组前期采用复杂网络技术对海量针灸减肥取穴文献规律进行分析后归纳出的核心穴位[15-17]。在此基础之上，针对胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症的病因病机，选取了中脘、水分、气海等穴作为治疗本病的主穴。既往临床及实验研究均表明[18-20]，通过针刺中脘、水分、气海等穴能够通过调节下丘脑的生物因子(瘦素、生长激素释放肽、神经肽Y等)，调节作用于脂肪细胞的生物因子(脂联素、抵抗素等)，促进白色脂肪组织“棕色化”等机制来达到减肥降脂的作用。近年，针灸疗法凭借着绿色、安全、无副作用以及确切的疗效成为治疗本病的重要手段。在此背景下，笔者从临床疗效、对生活质量改善程度、治疗时间成本、成本-效果分析方面对不同针灸方法(电针、穴位埋线、耳穴贴压)进行比较，进一步对现有针灸减肥技术进行优势总结。

本次研究结果表明：①电针、穴位埋线、耳穴贴压均能有效治疗胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者，同时能有效改善患者的生活质量；②3组患者疗效比较上，耳穴贴压疗法的效果不如电针和穴位埋线，穴位埋线疗法与电针疗法效果相当；③对3组进行治疗时间总成本分析得出：穴位埋线的所耗治疗时间最少，其次是耳穴贴压；在电针和穴位埋线疗效无显著差异的情况下，穴位埋线更具时间优势；④对3组进行成本-效果分析：分别以临床有效率和生活质量改善程度作为效应指标，结果均是穴位埋线组的成效比最优，其次是电针，最后是耳穴贴压。因此，本次研究的3组患者中，穴位埋线组时间优势和成本优势最为显著。笔者分析，在治疗本病时，穴位埋线疗法具有确切的临床疗效，且治疗疗程为2周1次，大大少于电针组和耳穴贴压组，是导致穴位埋线时间和成本优势的主要原因。

《灵枢》中言:“耳者，宗脉之所聚也”“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走耳窍”，耳穴疗法操作简单、无创、患者可接受性强，用于治疗肥胖病简、便特色显著。针刺疗法调节脏腑气血阴阳平衡，从而扶正祛邪，达到减肥的目的，电针疗法在针刺的基础上采用电针仪疏密波治疗，进一步增强针刺减肥的功效。电针用于减肥，治疗疗程隔日1次，医生可根据患者病情变化调整用穴，亦可在电针治疗的同时对患者辨证施灸或配合其他治疗方法来加强疗效。作为针刺疗法的延伸，穴位埋线在近60年不断发展，已被很多临床研究证实对于慢性疾病具有独特的疗效。穴位埋线疗法又称为长效针灸，现代医学认为[21]，穴位埋线疗法将生物蛋白线等埋入穴位，能较长时间刺激穴位使之持续发挥效应，从而调节机体代谢，使之达到新的平衡，从而达到减肥降脂的目的。

在本次研究中，耳穴贴压、电针、穴位埋线治疗单纯性肥胖并发高脂血症减肥降脂疗效确切，均能改善患者生活质量。在日益繁忙的生活节奏和医疗压力日益增长的当前背景下，穴位埋线疗法用于治疗胃肠腑热型单纯性肥胖并发高脂血症患者的稳定疗效、时间及成本优势值得人们关注。